Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой
456
активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет синегнойная палочка).
Фторхинолоны не разрешены у беременных и детей до 16 лет из-за риска хондротоксичности. Допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным показаниям (тяжелые инфекции, вызванные полирезистентными штаммами бактерий).
В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем). Показаниями к применению карбапенемов являются:
–генерализация инфекции;
–бактериемия;
–сепсис;
–полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);
–присутствие атипичной флоры;
–неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в том числе бета-
лактамных.
Клиническая эффективность карбапенемов составляет 98–100%. Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или Е. coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, а также хромосомные бета-лактамазы класса С (Enterobacter spp. и др.), которые наиболее распространены в отделениях интенсивной терапии и трансплантации органов. Следует помнить, что карбапенемы неактивны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, а также атипичных возбудителей — хламидий и микоплазм.
Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:
–нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);
–8-оксихинолины (нитроксолин);
–налидиксовую и пипемидиевую кислоту.
Существенное влияние на противомикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН < 5,5) отмечено у аминопенициллинов, нитрофуранов, оксихинолинов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде — у аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов (карбенициллин), сульфаниламидов, макролидов (эритромицин, клиндамицин).
Оценка эффективности лечения
Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2–3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболевания обычно достигается к 4–5-му дню лечения, а нормализация анализов мочи и гемограммы — к 5–7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокращения полного курса антибактериальной терапии.
457
Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3–4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1–2 нед.
Деление по степени активности:
1.Легкая степень активности — лечение амбулаторно препаратами per os (неосложненный пиелонефрит — 3–4 дня, при осложняющих факторах 7–14 дней
иболее).
2.Средняя степень активности — в стационаре с использованием одного парентерального препарата в зависимости от микробной флоры. Через 1–2 сут после нормализации температуры тела переход на препараты per os 7–14 дней.
3.Тяжелая степень — парентеральное введение 2-х препаратов (цефалоспорины 2–4-го поколения + гентамицин). Через 1–2 сут после нормализации температуры тела переход на препараты per os в течение 7–14 дней.
4.Лечение уросепсиса проводится в стационаре по общим принципам терапии сепсиса.
Восстановление оттока мочи достигается, прежде всего, применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.
Показания к госпитализации:
–выраженное обострение процесса;
–развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;
–уточнение функционального состояния почек;
–прогрессирование почечной недостаточности;
–нарушения уродинамики, требующие восстановления пассажа мочи;
–интеркуррентные инфекции, приводящие к обострению пиелонефрита;
–выработка экспертного решения.
Профилактика
Профилактика пиелонефрита должна сводиться к предотвращению инфицирования мочевыводящих путей и уменьшению возможностей обострения основного процесса. При наличии пиелонефрита предотвращение его обострения сводится к устранению причин, способствующих развитию патологии (камни, стриктуры и т. д.), и профилактике простудных заболеваний. После охлаждений и простуд необходимо делать анализы мочи, чтобы своевременно диагностировать начавшееся обострение.
Лечение пиелонефрита включает также организацию режима жизни и работы, соблюдение правильного питания и проведение курсов медикаментозной терапии.
В промежутке между курсами приема антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной,
459
Вопросы для самоподготовки
1.Этиология пиелонефрита.
2.Патогенез пиелонефрита.
3.Основные жалобы и клинические проявления при пиелонефрите.
4.Дифференциальный диагноз мочевого синдрома.
5.Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.
6.Тактика ведения пациента с хроническим пиелонефритом.
7.Прогноз больного при хроническом пиелонефрите.
8.Методы профилактики.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина 35 лет обратилась к врачу с ноющими болями в поясничной области с двух сторон, частые позывы на мочеиспускание ночью.
Из анамнеза известно, что во время беременности беспокоили тянущие боли в поясничной области, в общем анализе мочи обнаруживались лейкоциты в количестве 9–12 в поле зрения, определялась бактериурия, в клиническом анализе крови — повышение СОЭ до 23 мм в час. Эти симптомы были расценены в пользу гинекологической патологии, и женщина была госпитализирована в стационар для сохранения беременности.
В настоящее время беспокоят двусторонние ноющие боли в пояснице, которые появились после переохлаждения. При объективном осмотре обращает на себя внимание повышение температуры тела до 38,5°, болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон, АД — 150/90 мм рт. ст., пульс — 86 уд. в минуту.
Вопросы:
1.Какой можно предположить диагноз?
2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4.Каков ваш план лечения?
Задача № 2
Больная 33-х лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли ноющего характера в поясничной области, не проходящие после приема спазмолитиков, анальгетиков. В моче — постоянно щелочная реакция (рН выше 7,0), белок — 0,06–0,3, лейкоциты — 8–12 в поле зрения, эритроциты — до 3–5 в поле зрения, бактерии. При посеве мочи периодически высевались кишечная палочка, клебсиелла, протей. На экскреторных урограммах — корраловидный камень левой почки. Креатинин крови — 73 ммоль/л, мочевая кислота — 380 ммоль/л, холестерин — 16,8 ммоль/л, глюкоза — 6,7 ммоль/л.
В анамнезе — рецидивирующая мочевая инфекция, полтора года назад в период беременности — две атаки острого пиелонефрита. В настоящее время постоянно принимает растительные уроантисептики, периодически — фуразидин, пипемидовую кислоту, нитроксолин, спазмолитики, однако болевой синдром не купируется.
Вопросы:
1. Какой можно предположить диагноз? Формулировка диагноза.
460
2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4.Каков ваш план лечения?
Литература
Основная:
1.Алмазов В. А., Рябов С. И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских институтов. — СПб., 2001.
2.Лекции по курсу внутренних болезней кафедры факультетской терапии за 2004 г.
3.Рябов С. И. Нефрология: руководство для врачей. — СПб., 2000.
Дополнительная:
1.Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2.Журнал «Нефрология» за 2011–2014 гг.
3.Журнал «Клиническая нефрология» за 2011–2014 гг.
4.Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. — 2012. — № 4. — С. 4–26.
5.Урологические инфекции (рекомендации европейского общества урологов, 2011 г. M. Grabe (председатель), T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Зek, K. G. Naber, R. S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner. Перевод К. А. Ширанова. Научное редактирование Л. А. Синяковой.
6.Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосуди- стого риска (российские рекомендации) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — № 7 (6). — Приложение 3.