Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

32.ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Вгруппе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимают 3–4 место, уступая в распространенности только пиелонефриту и мочекаменной болезни. В Европе и США гломерулонефриты занимают 3 место вслед за артериальной гипертензией и сахарным диабетом среди причин конечной стадии почечной недостаточности, требующей хронического диализа. В настоящее время, в связи с активной антибактериальной терапией стрептококковой инфекции, снизилась частота острого гломерулонефрита, который сейчас встречается в основном только в педиатрической практике. В это же время, по данным нефрологического центра Санкт-Петербурга, число зарегистрированных больных хроническим гломерулонефритом растет быстрыми темпами. Указывается на связь роста нефрологической патологии с изменениями окружающей среды,

вчастности с повышением радиационного фона. Лишь острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше, чем в половине случаев) выздоровлением; хронический нефрит, особенно подострый, неуклонно прогрессирует по направлению к хронической почечной недостаточности, сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром) и тяжелой гипертонией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН. Заболевают чаще (и болеют тяжелее) молодые трудоспособные мужчины.

Необходимо отметить, что, хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки (так называемая заместительная почечная терапия) — диализ и трансплантация, но в России они доступны далеко не всем, очень дороги и имеют свои сложности: привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии и др. Во многих случаях в дальнейшем пациенты остаются инвалидами.

Гломерулонефриты (ГН) — группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением

впатологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недостаточности.

Впервые заболевание описано английским врачом Р. Брайтом в 1827 г., и длительное время все нефриты назывались «болезнью Брайта», в начале ХХ века появилась первая классификация Ф. Фольгарта и Т. Фара, разделившая гломерулонефриты по течению заболевания. Однако только с 1951 г., когда была разработана техника биопсии почек, начался активный этап изучения этой патологии.

Этиология

Более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов остается неизвестной. В отношении острого гломерулонефрита установлен возбудитель — стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12. Кроме того, в качестве этиологических факторов рассматриваются

462

стафилококки, энтерококк, диплококки, бледная трепонема, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатитов В и С, ВИЧ, Эпштейна–Барр, шистосома, малярийный плазмодий, токсоплазмы, лекарственные препараты (золото, D-пеницилламин), вакцины, яды, опухоли.

Классификация

По нозологическому принципу: первичный (идиопатический) гломерулонефрит (ГН) — 85%, этиология неизвестна; вторичный — 15% (при системных заболеваниях, заболеваниях печени, лекарственный и др.).

По течению: острый (потенциально с исходом в выздоровление) — обычно давностью несколько недель; подострый (с бурным, часто злокачественным течением и развитием ОПН в течение нескольких недель или месяцев); хронический — давностью более года (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).

По морфологическому принципу:

1.Пролиферативные:

1)диффузный пролиферативный эндокапиллярный (острый инфекционный);

2)экстракапиллярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессирующий);

3)мезангиально-пролиферативный (Ig-нефропатия, болезнь Берже), когда пролиферируют преимущественно мезангиальные клетки;

4)мезангиально-капиллярный (мембранозно-пролиферативный).

Для этих заболеваний характерен в первую очередь нефритический синдром. 2. Непролиферативные — заболевания, при которых поражаются слои клу-

бочкового фильтра, которые образуют барьер в основном для белков, а именно, подоциты и базальная мембрана (рис. 31.1):

1)мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит);

2)болезнь минимальных изменений (болезнь малых отростков подоцитов, липоидный нефроз, нильская болезнь);

3)фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Эти заболевания проявляются в основном нефротическим синдромом.

Мезангиально-капиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонефрит объединяет черты двух описанных выше групп. Морфологически он характеризуется поражением базальных мембран в сочетании и пролиферацией клеток клубочка, а клинически — сочетанием нефритического и нефротического синдромов.

По активности: ремиссия; активная стадия (увеличение в 5–10 раз гематурии, протеинурии, нарастание АД и отеков, появление нефротического синдрома или острой почечной недостаточности).

Некоторые гистопатологические понятия

Основное гистологическое повреждение при ГН локализуется в клубочках (рис. 32.1, 32.2). Если поражены только некоторые клубочки, ГН оценивается как очаговый (фокальный), если поражение множественное — как диффузный. В любом отдельном клубочке повреждение может быть сегментарным (захватывать часть клубочка) или тотальным (генерализованным). Повреждения мо-

463

БМК

Под

Энд

гут быть гиперклеточными из-за пролиферации эндотелиальных или мезангиальных клеток (пролиферативные) и/или сопровождаться инфильтрацией воспалительными лейкоцитами (экссудативные). Пролиферация может быть эндокапиллярной, т. е. находиться внутри капилляра клубочка, и экстракапиллярной — увеличено количество клеток париетального эпителия капсулы Боумена–Шумлянского, который вместе с макрофагами образует дугообразные утолщения капсулы клубочка — полулуния. Утолщение стенки капилляров клубочка происходит вследствие увеличения продукции материала, из которого состоит базальная мембрана клубочка и накопления иммунных депозитов. Сегментарный склероз проявляется сегментарным коллапсом капилляров с накоплением гиалина и мезангиального матрикса и формированием адгезий из-за прикрепления стенки капилляра к капсуле Боумена–Шумлянского. Полулуния (скопления воспалительных клеток в полости капсулы Боумена– Шумлянского) возникают тогда, когда при тяжелом повреждении клубочков происходит разрыв стенки капилляров или капсулы Боумена–Шумлянского. Белки плазмы и клетки воспаления проникают в капсулу Боумена–Шумлян- ского и там накапливаются. Полулуния состоят из пролиферирующих клеток париетального эпителия, макрофагов, лимфоцитов, фибрина, коллагена. Образовавшиеся полулуния сдавливают клубочки, вызывая «замкнутый круг» повреждения, так как из поврежденных клубочков выходит все больше белков. В последующем происходит полная окклюзия и фиброзирование клубочка, а процесс распространяется на весь нефрон, приводя к его гибели. Повреждение при ГН не ограничивается только клубочками, процесс распространяется и на канальцы, развиваются тубулоинтерстициальное воспаление и фиброз.

464

Патогенез

Внастоящее время в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Наибольшее значение имеет первый из этих факторов. Только в 1950–60-е гг. появились сообщения об обнаружении иммунных комплексов в клубочке и периферической крови. В развитие этой концепции

вдальнейшем была разработана теория об иммунокомплексном гломерулонефрите. Однако в 1981 г. J. Hamburger высказал предположение о том, что «иммунокомплексный» и «антительный» механизмы развития хронического гломерулонефрита не могут объяснить разнообразие клинических, морфологических и иммунологических проявлений хронического гломерулонефрита. Это привело к тому, что вопрос о патогенезе гломерулонефритов до сих пор остается открытым.

Всоответствии с данными литературы механизм развития гломерулярной патологии, прежде всего, должен рассматриваться как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета (рис. 32.3), что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием иммунных комплексов. Последние локализуются на пораженных участках базальной мембраны с последующим их фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, мезангиальными клетками и макрофагами. При разрушении некоторых из этих клеток выделяются лизосомальные ферменты, в результате чего базальная мембрана повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание Т-лимфоцитов, что делает процесс необратимым.

Патогенез острого гломерулонефрита (рис. 32.4) заключается в том, что при развитии стрептококковой инфекции и попадании экзогенного антигена в организм антителообразующие клетки в увеличенном количестве начинают продуцировать антитела для связывания с антигеном и формирования иммунного комплекса. Часть этих комплексов реутилизируется непосредственно клетками гранулоцитарного ряда в периферическом русле, оставшаяся часть попадает в ткань клубочка и откладывается там. Далее наблюдается активация системы комплемента, что в свою очередь привлекает в зону клубочка нейтрофилы. Нейтрофилы при фагоцитозе иммунных комплексов в зоне базальной мембраны выбрасывают лизосомальные ферменты, тем самым повреждая эти участки мембраны. Помимо нейтрофилов в гломерулярную зону приходит большое количество моноцитов. Моноциты появляются в ткани раньше других клеток, образуют моноцитарный инфильтрат, который участвует в продукции ИЛ-1бета, последний запускает пролиферацию мезангиальных клеток, вследствие чего развивается состояние патологической пролиферации гломерулярных клеток. В дальнейшем большое внимание уделяется механизму апоптоза. На высоте пролиферации гломерулярных клеток, а также нейтрофилов, моноцитов и пришедших Т-лимфоцитов активный апоптоз быстро восстанавливает и очищает структуру клубочка.

Различные стимулы (инфекционные, лекарственные и др.) индуцируют ГН, вызывая иммунный ответ с формированием и отложением АТ и иммунных комплексов (ИК) в клубочках. После первичного повреждения происходит активация комплемента, внедрение циркулирующих лейкоцитов, синтез различных