Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

451

–умеренная протеинурия (не превышает 1 г/сут);

–снижение относительной плотности мочи (запомнить!);

–данные Rg-обследования (внутривенная урография; компьютерная томография);

–радиоизотопные исследования (ренография, сцинтиграфия);

–УЗИ почек.

Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диагноза. При этом обнаруживаются лейкоцит- и эритроцитурия, умеренная протеинурия. Содержание белка в моче обычно не превышает 1–3 г/л. При латентном пиелонефрите у 75% больных за сутки теряется менее 1 г белка и только у 25% — от 1 до 3 г. При рецидивирующем течении процесса уже у 50% больных протеинурия превышает 1 г/сут.

Крайне важно исследовать мочевой осадок. Наиболее типичным считается наличие лейкоцитурии. Однако увеличенное количество лейкоцитов в моче выявляется далеко не всегда, и в этом отношении крайне важно динамическое наблюдение за больными. Только при повторных исследованиях можно составить впечатление об истинной частоте лейкоцитурии у больных пиелонефритом. Эритроцитурия при рецидивирующем течении процесса выявляется у большинства больных. Приблизительно у 5–10% больных наблюдается макрогематурия.

Для уточнения характера мочевого осадка проводят пробу Нечипоренко. Исследуя 1 мл из сданной пациентом порции мочи, подсчитывают количество компонентов мочи (на 1 мл): эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью специальной счетной камеры. Нормы анализа мочи Нечипоренко:

–эритроциты — не более 1000 на 1 мл мочи;

–лейкоциты — не более 2000 на 1 мл мочи;

–цилиндры — не более 20 на 1 мл мочи.

Но хотелось бы указать на малую информативность данного теста, если при его проведении не соблюдаются необходимые условия сбора мочи.

Обязательным является бактериологическое исследование. Посевы мочи должны проводиться повторно не менее 3 раз за время наблюдения. При этом учитываются только положительные пробы, когда вырастает более 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи (E. сoli).

Рентгенологическое исследование в диагностике хронического пиелонефрита играет важную, если не решающую роль. В настоящее время чаще прибегают к экскреторной урографии, однако в сомнительных случаях показано применение и ретроградного исследования (ретроградная пиелография). Уже в начальных стадиях процесса выявляется замедление выведения контрастного вещества на стороне поражения. Достаточно характерным и ранним признаком являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы. Чаще они захватывают верхние чашечки, соответствуя месторасположению сфинктера Диссе.

Более характерным является развитие деформации чашечек и лоханок, что проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией стенок.

При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. Постепенно начальные отделы чашечек становятся округлыми, форниксы деформируются. Изменения паренхимы почек,

452

характеризующиеся отеком и инфильтрацией, проявляются наличием далеко отодвинутых друг от друга, обычно уже атоничных чашечек. Однако по мере развития склеротического процесса происходит сближение чашечек, размеры почек при этом уменьшаются, контуры их становятся неровными, уменьшается корневой слой.

Ультразвуковое и изотопное исследование. Сонограммы почек больных хроническим пиелонефритом при латентном течении и малой длительности заболевания мало отличаются от сонограмм нормальных почек. При длительном заболевании и прогрессировании склерозирующих процессов отмечается неоднородность чашечнолоханочного комплекса (ЧЛК), чашечки расширены, зияют, что придает им вид «побитых молью». В проекции ЧЛК лоцируются мелкие эхопозитивные засветки, не дающие акустической тени, которые являются очагами рубцевания. Толщина паренхимы сохраняется в пределах нормы или несколько уменьшается, при этом поперечный

размер ЧЛК превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования процесса — размеры почек уменьшаются, усиливается неровность контуров, нарастает неоднородность ЧЛК, толщина паренхиматозного слоя уменьшается, что обусловлено склерозирующими процессами в почках (рис. 31.4).

Ультразвуковое исследование почек — скрининговый метод, позволяющий выявить аномалии почек, камни, кисты, нефроптоз и др. Для постановки диагноза пиелонефрита данных УЗИ недостаточно.

Дифференциальный диагноз. Чаще всего пиелонефрит приходится дифференцировать с асимптомной бактериурией. Это важно сделать, прежде всего, из-за того, что бессимптомная бактериурия полностью излечима. Но в случае отсутствия правильной терапии у ряда больных может развиться пиелонефрит. При этом надо учитывать, что положительные посевы мочи, даже повторные, еще не позволяют установить диагноз пиелонефрита. Необходимо иметь весь комплекс изменений — лабораторных, рентгенологических и т. д. С другой стороны, не всякая лейкоцитурия, сопровождающаяся дизурическими реакциями, может свидетельствовать о пиелонефрите. Данная симптоматика может объясняться ИМП.

Далее приходится проводить дифференциальный диагноз с туберкулезом почек, помня при этом, что названная патология часто протекает с лейкоци-

453

турией. Поэтому во всех сомнительных случаях показаны специфические исследования.

Более сложно бывает провести разграничение с гломерулонефритом, особенно в случае развития почечной недостаточности. При сочетании этих заболеваний в клинической картине доминирует гломерулонефрит. В сомнительных случаях показана биопсия почки. В табл. 30.2 представлена дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита.

Таблица 30.2

Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита (ХПН)

Примеры формулировки диагноза

Диагноз при пиелонефрите должен ставиться развернуто.

1.Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение. Вторичная гипертония. ХБП 1 стадии.

2.Хронический пиелонефрит вне обострения, латентное течение без нарушения функции почек.

3.Мочекаменная болезнь (камневыделитель) вне обострения. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение. Вторичная гипертония. ХБП 2 стадии.

454

Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:

1.Установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

2.Уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи).

3.Определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса.

4.Оценить функцию почек.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

1.Лечение в период обострения.

2.Противорецидивное лечение.

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Антибактериальная терапия. В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т. е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

–антибиотики;

–нитрофураны;

–нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

–производные 8-оксихинолина;

–сульфаниламиды;

–растительные уроантисептики.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, и среди них группа бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), которые характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Однако в настоящее время аминопенициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исключением пиелонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. соli (свыше 30%) к этим антибиотикам. Поэтому препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, так и в отношении грамположительных микроорганизмов. Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищенным пенициллинам не высок. Назначают амоксициллин + клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

455

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие бета-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных.

Взависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости

кбета-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.) ввиду ограниченного спектра активности (преимущественно грамположительные кокки, включая пенициллинорезистентные Staphylococcus aureus) при пиелонефрите не применяются. Более широким спектром активности, включающим кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, характеризуются цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). Они используются в амбулаторной практике для лечения неосложненных форм пиелонефрита. Чаще действие этих препаратов шире, чем препаратов 1-го поколения. При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приема внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон и ингибиторзащищенный цефалоспорин цефоперазон + сульбактам) активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

При лечении осложненных форм пиелонефрита, серьезных внутрибольничных инфекциях применяют аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), которые оказывают мощное бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии, в том числе на синегнойную палочку, являясь при них средствами выбора. В тяжелых случаях их комбинируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Препараты выводятся почками в неизменном виде, при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. Основными недостатками всех аминогликозидов являются выраженная ототоксичность и нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек — 17%, что диктует необходимость контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови во время лечения.

Впоследние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что дает возможность приема 1–2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение — норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты нового (2-го) поколения фторхинолонов (предложены для применения после 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по