Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

426

у пациентов с синдромом ночного апноэ. Эритроцитозы наблюдаются у пациентов с ожирением, длительным курением. Кроме того, увеличение показателей красной крови является закономерным следствием пребывания в условиях высокогорья. Вторичной полицитемией также считается симптоматическое увеличение числа эритроцитов у больных с заболеваниями почек (поликистоз почек, почечно-клеточный рак, хроническая ишемия почек вследствие атеросклероза ренальных артерий). Повышение числа эритроцитов у таких пациентов связано с увеличением выработки эритропоэтинов. Рост показателей красной крови также наблюдается у больных с первичным раком печени. Для уточнения диагноза используется определение киназы Jak-2 методом ПЦР, при положительном результате диагноз полицитемии подтверждается.

Псевдополицитемией считается ложное увеличение количества эритроцитов из-за уменьшения объема плазмы (гемоконцентрация). Типичным примером является псевдополицитемия, возникшая из-за передозировки мочегонных, и псевдополицитемия у больных с синдромом диареи.

Лечение

Лечение истинной полицитемии складывается из механического удаления избыточного количества эритроцитов (кровопускание и эритроцитаферез), циторедуктивной терапии (химиотерапии) для уменьшения массы эритроцитов, назначения антиагрегантов.

Кровопускание (флеботомия) — ведущий метод лечения. Кровопускание уменьшает объем крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при плеторе и гематокрите выше 55%. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45%. Удаляют 300–500 мл крови с промежутками в 2–4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140–150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД гепарина. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800 000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.

Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом, который не вызывает гиперкоагуляции и может применяться при тромбоцитозе.

Циторедуктивная терапия:

1.Гидроксимочевина (гидреа, литалир) — противоопухолевый препарат антиметаболического действия. Эти препараты рекомендуются для возрастной группы 50–70 лет.

2.Миелосан (бусульфан) — алкилирующий противоопухолевый препарат, показан для лечения полицитемии при резистентности к гидроксимочевине

ввозрасте старше 70 лет.

3.Альфа-интерфероны подавляют миелопролиферацию, применяются в дозе 1–3 млн МЕ 2–3 раза в неделю (внутримышечно или подкожно) — показаны

вмолодом возрасте (менее 50 лет). При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.

4.Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5–3 мг в день.

427

5. Ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб) в настоящее время находятся на стадии клинических исследований при истинной полицитемии.

Дезагреганты. Обязательным компонентом лечения является назначение дезагрегирующих средств (курантил, трентал, аспирин, клопидогрел). Цель назначения дезагрегантов — профилактика тромботических осложнений, к которым наблюдается резко выраженная склонность у данной категории больных из-за высокого эритроцитоза и тромбоцитоза.

Прогноз

Прогноз у больных истинной полицитемией достаточно благоприятный; при адекватном лечении выживаемость колеблется в пределах от 10 до 20 лет (в среднем 13,5 лет), зачастую превышая 12-летний рубеж. Однако весьма высокой остается смертность на этапе, предшествующем установлению диагноза; основной причиной гибели пациентов являются тромботические осложнения (инсульты, инфаркты и т. д.), возможно развитие миелофиброза и миелолейкоза.

Запомните!

Истинная полицитемия представляет собой хронический лейкоз миелоидной природы, при котором субстратом опухоли являются зрелые эритроциты. Эритроцитоз, характерный для истинной полицитемии, может сопровождаться лейкоцитозом и тромбоцитозом. За счет увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов. Заболевание часто характеризуется мутацией тирозинкиназы Jak-2, где в позиции 617 валин заменtн фенилаланином. Основные клинические проявления: плеторический синдром (гиперемия лица, шеи, конъюнктивы глаз, кожный зуд, головная боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения), спленомегалия, развитие желудочно-кишечных язв, склонность к тромбозам, артериальная гипертензия. Лабораторные критерии: эритроцитоз до 6×1012–8×1012/л, повышение гемоглобина до 180–220 г/л, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Вязкость крови значительно повышена, СОЭ замедлена (1–2 мм за час). К большим критериям полицитемии относят увеличение массы эритроцитов, спленомегалию и нормальные параметры насыщения крови кислородом. Малыми критериями считаются: тромбоцитоз более 400 109/л, лейкоцитоз более 12×109/л, повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, повышение уровня витамина В12 в крови. Диагноз истинной полицитемии предлагается ставить при наличии всех трех больших критериев или двух больших и двух малых критериев. Важным является определение киназы Jak-2 методом ПЦР. Исход заболевания — миелофиброз с формированием анемической стадии, редко — острый миелобластный лейкоз. Лечение полицитемии: кровопускания и эритроцитоферез, циторедуктивная терапия (гидроксимочевина, альфа-интер- фероны, анагрелид), антиагреганты.

428

Ситуационная задача

Пациент обратился к терапевту с жалобами на головную боль, головокружение, слабость, зуд кожи после душа. Данные жалобы отмечает в течение 5–6 мес. Ранее, со слов пациента, был повышенный гемоглобин. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Врач обратил внимание на гиперемию лица, повышение АД 165/100 мм, умеренную спленомегалию и назначил анализ крови. В клиническом анализе крови: Нв — 195 г/л, эритроциты — 6×1012/л, лейкоциты — 11×109/л, тромбоциты — 400×109/л, СОЭ — 1 мм/ч.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Дифференциальный диагноз.

3.План обследования.

4.Тактика ведения пациента.

Вопросы для самоподготовки

1.Определение понятия ХЛ (ХЛЛ, ХМЛ).

2.Понятие о вторичных эритроцитозах.

3.Стадии ХЛЛ и ХМЛ, полицитемии.

4.Основные жалобы и варианты клинических проявлений при ХЛ.

5.План обследования больного ХЛ.

6.Основные синдромы при ХЛ.

7.Критерии диагноза ХМЛ и ХЛЛ.

8.Критерии диагноза полицитемии.

9.Дифференциальный диагноз.

10.Основные принципы лечения при ХЛЛ и ХМЛ, полицитемии.

Литература

1.Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.: СпецЛит, 2008. — 560 с.

2.Клиническая гематология: руководство для врачей / под ред. А. Н. Богданова, В. И. Мазурова, 2008. — 484 с.

3.Волкова С. А., Боровков Н. Н. Основы клинической гематологии: учеб. пособие. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской мед. академии, 2013. — 400 с.

4.Levine R. L., Wadleigh M. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis // Cancer Cell. — 2005. — N 7 (4). — P. 387–97.

30. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой и потенциально очень высокой опасностью геморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большого числа других болезней. На земном шаре около 5 млн человек страдают первичными геморрагическими проявлениями. Учитывая, что вторичные геморрагии, такие как ДВС-синдром, не всегда фиксируются, можно себе представить широкую распространенность геморрагических диатезов. Это демонстрирует общемедицинское значение проблем патологии гемостаза, в связи с чем умение ориентироваться в этих проблемах необходимо врачам всех клинических специальностей.

Геморрагические диатезы — группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром: склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего множественным, кровотечениям и кровоизлияниям.

По ведущему механизму развития геморрагического синдрома различают следующие геморрагические диатезы:

1.Геморрагические диатезы сосудистого генеза.

2.Геморрагические диатезы, обусловленные недостатком тромбоцитов

вкрови или их качественной неполноценностью.

3.Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей системы крови.

Этиология и патогенез

Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется нарушением нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов.

Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, иммунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействиями лекарственных средств.

Классификация

1.Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена:

–недостаточность количества тромбоцитов;

–функциональная неполноценность тромбоцитов;

–сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов.

2.Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии):

–недостаточное их количество, необходимое для формирования фибрина;

430

–недостаточная функциональная активность отдельных прокоагулянтов;

–наличие в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

3.Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки:

–врожденные;

–приобретенные.

4.Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом:

–эндогенным (первичным и вторичным);

–экзогенным.

5.Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС-синдром

ипр.).

Существует более подробная классификация геморрагических диатезов:

1)геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза (тромбоцитопатии):

а) болезнь Верльгофа (идиопатическая, иммунная); б) симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, ме-

дикаментозные, радиационные, гиперспленические, аплазии и карциноматоз костного мозга); в) тромбоцитоастения Гланцмана;

г) геморрагическая тромбоцитемия; д) тромбогемолитическая и тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица);

2)геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии):

а) гемофилия А, В, С. Нарушение I фазы свертывания (тромбопластинообразования) крови;

б) гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия. Нарушение II фазы

(нарушение тромбинообразования); в) гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени;

г) гипоафибриногенемия (врожденная, приобретенная). Нарушение III фазы свертывания крови — фибринообразования;

д) фибринолитическая пурпура; 3) геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой систе-

мы (вазопатии):

а) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха); б) геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая); в) дизовариальная пурпура (геморрагическая метропатия);

г) С-авитаминоз (скорбут); д) геморрагические телеангиэктазии (болезнь Рандю–Ослера, наследственный ангиоматоз);

е) ангиогемофилия (болезнь Виллебранда).

В основу рабочей классификации геморрагических диатезов может быть положена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свертывания крови:

1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови (дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразова-