Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

127

При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р’ (эктопический) мало отличается от нормы. При ЭС из средних отделов — зубец Р’ деформирован, а при ЭС из нижних отделов — отрицательный (рис. 5.25).

P P

Рис. 5.25. Экстрасистола из нижних отделов предсердий — 2-й комплекс Р отрицательный

Экстрасистолы из АВ-соединения

Эктопический импульс, который возникает в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.

ЭКГ-признаки экстрасистолы из АВ-соединения (рис. 5.26):

1.Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного «узкого» желудочкового комплекса QRS, похожего на остальные комплексы QRS синусового происхождения.

2.В том случае, если импульс из АВ-соединения сначала доходит до желудочков, а потом ретроградно до предсердий, на ЭКГ появляется комплекс QRS, похожий на остальные комплексы QRS синусового происхождения, а за комплексом QRS отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF как проявление ретроградного проведения импульса (ретроградное проведение описано выше). Если импульс из АВ-соединения достигает и предсердий, и желудочков одновременно, то зубец Р «скрывается» в комплексе QRS и на ЭКГ отсутствует зубец P.

3.Наличие неполной компенсаторной паузы.

Рис. 5.26. Экстрасистола из АВ-соединения

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы

Вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Это приводит к значительному увеличению общей продолжительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS.

Важным признаком ЖЭ является отсутствие перед экстрасистолическим комплексом QRS зубца Р, а также наличие «полной компенсаторной паузы».

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии (ЖЭ):

1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS.

128

2.Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS’.

3.Отсутствие перед ЖЭ зубца Р.

4.Наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (на рис. 5.27 490 мс (предэкстрасистолический интервал) + 1047 мс (постэкстрасистолический интервал) = 1537 мс, в то время как сумма двух R–R нормального ритма 767 мс +

+763 мс = 1530 мс).

Рис. 5.27. Желудочковая экстрасистолия

Запомните!

Имеются также некоторые особые виды экстрасистол (абберантная, вставочная, из выходного тракта правого желудочка и т. д.), которые будут разбираться на старших курсах.

Другие методы обследования:

–биохимический анализ крови (в том числе содержание К+, Мg2+ и другие параметры);

–суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

–ЭхоКГ-исследование с определением ФВ, диастолической дисфункции и других гемодинамических параметров;

129

–у пациентов с подозрением на ишемический генез ЖЭ — коронарография;

–у некоторых пациентов — эндокардиальное электрофизиологическое исследование для оценки источника ЭС и решения вопроса о способе лечения.

Классификация ЖЭ по В. Lown и М. Wolf (1971), в дальнейшем модифицированная М. Ryan с соавт.

Для оценки прогностической значимости ЖЭ при ИМ В. Lown и М. Wolf (1971) была предложена система градаций, в дальнейшем модифицированная М. Ryan с соавт.

По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают следующие классы ЖЭ:

0 класс — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения; 1 класс — регистрируется менее 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

2 класс — регистрируется более 30 ЖЭ за любой час мониторирования; 3 класс — регистрируются полиморфные ЖЭ; 4а класс — мономорфные парные ЖЭ; 4б класс — полиморфные парные ЖЭ;

5 класс — регистрируются 3 и более подряд ЖЭ в пределах не более 30 с (расценивается как неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия).

В настоящее время распространена прогностическая классификация желудочковых нарушений ритма, предложенная Т. Вigger и J. Моnganroth, 1990. Эта классификация позволяет выделить лиц с риском внезапной кардиальной смерти.

Внезапная кардиальная смерть согласно определению Myerburg R. J., «естественная смерть вследствие кардиальных причин, возникшая в течение часа после начала острых симптомов; предсуществующая сердечная патология могла быть известна, но время и вариант смерти — неожиданны». Основной причиной внезапной кардиальной смерти является фибрилляция желудочков, несколько реже — асистолия и электромеханическая диссоциация.

Согласно классификации Т. Вigger и J. Моnganroth выделяют:

1.Доброкачественные желудочковые аритмии (ЖА).

2.Потенциально злокачественные ЖА.

3.Злокачественные ЖА.

Доброкачественные ЖА. К ним относят ЖЭ любой градации (в том числе политопные, парные, групповые, ранние ЖЭ и даже короткие — пробежки ЖТ), которые регистрируют у пациентов, не имеющих признаков органических заболеваний сердца (так называемая идиопатическая ЖЭ) и объективных признаков дисфункции ЛЖ. У пациентов с доброкачественной ЖА риск внезапной кардиальной смерти минимален.

Потенциально злокачественные ЖА — это ЖЭ любых градаций по В. Lown, которые возникают у больных с органическими заболеваниями сердца и снижением систолической функции ЛЖ (ФВ от 50 до 30%). Эти больные имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти.

Злокачественные ЖА — эпизоды устойчивой ЖТ (более 30 с) и/или ФЖ, которые появляются у больных с тяжелыми органическими поражениями сердца и выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 30%). У этих же больных могут регистрироваться ЖЭ любых градаций. Больные со злокачественными ЖА имеют максимальный риск внезапной смерти.

130

Пример формулировки диагноза

Основной диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2006 г.). Осложнение: желудочковая экстрасистолия IV градации (по В. Lown и

М. Wolf). СН II ст. II ФК.

Лечение: по возможности устранение провоцирующего фактора — влияние вегетативной нервной системы, лекарственных препаратов, кофе, алкоголя, электролитного дисбаланса, гормональных нарушений.

У пациентов с функциональной экстрасистолией, «доброкачественной желудочковой экстрасистолией» чаще всего лечение не требуется. При очень выраженной клинической картине возможно назначение β-блокаторов (предпочтительнее) или антагонистов кальция. Иногда у отдельных пациентов возможно также назначение препаратов I и III классов. У лиц с очень частыми (20–30 тыс. в сутки) идиопатическими экстрасистолами (аномалии проводящей системы сердца) и при невозможности медикаментозного лечения возможно применение радиочастотной катетерной деструкции эктопического очага.

Больные с потенциально злокачественными и злокачественными экстрасистолами требуют комплексного подхода:

–хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование, резекция аневризмы левого желудочка) и другой органической патологии сердца;

–назначение антиаритмических препаратов (преимущественно II и III классов, так как препараты I класса увеличивают смертность у таких больных);

–радиочастотная катетерная аблация эктопического очага;

–имплантация специального устройства (кардиовертера-дефибриллятора) у лиц со злокачественными ЖЭ для профилактики ВКС.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Женщина 75 лет вызвала неотложную помощь в связи с появлением 12 ч назад учащенного неритмичного сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки при небольшой физической нагрузке (ходьба по комнате). В анамнезе: в течение 20 лет артериальная гипертензия с повышением АД до 220/110 мм рт. ст. Привычное АД 160/90 мм рт. ст. Пациентка принимает нифедипин 10 мг под язык при повышении АД выше указанных значений (160/90 мм рт. ст.). Постоянной гипотензивной терапии не получает. Со слов, ранее назначались какие-то другие препараты, названия которых не помнит, так как постоянно их не принимала. Описанные выше жалобы на сердцебиение появились впервые в жизни, пациентка по совету соседки пыталась купировать его корвалолом, анаприллином, однако данные препараты не помогали, в связи с чем пациентка вызвала неотложную помощь.

Во время осмотра врача неотложной помощи: состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс симметричный, неритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, 140 уд./мин. АД 220/120 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные 150 уд./мин. Дыхание жесткое, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.