Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой
121
Таблица 5.2
Подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий (шкала CHA2DS2-VASc)
Фактор риска |
Балл |
|
|
|
|
Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка |
1 |
|
|
|
|
Артериальная гипертензия |
1 |
|
|
|
|
Возраст ≥75 лет |
2 |
|
|
|
|
Сахарный диабет |
1 |
|
|
|
|
Инсульт/ТИА/системные эмболии |
2 |
|
|
|
|
Сосудистые заболевания (предшествующий инфаркт миокарда, заболевания |
1 |
|
периферических артерий или атеросклероз аорты) |
||
|
||
|
|
|
Возраст 65–74 года |
1 |
|
|
|
|
Женский пол |
1 |
|
|
|
отношение — отношение протромбинового времени сыворотки больного к протромбиновому времени стандартной сыворотки, с учетом ее международного индекса чувствительности), поддерживая его на уровне 2,0–3,0. Доза препарата может изменяться в большую или меньшую сторону в зависимости от результатов МНО.
В настоящее время появились и другие препараты, обладающие антикоагулянтным действием, при использовании которых контроль МНО не требуется. Это блокаторы Xa-фактора — ривароксабан, апиксабан и прямой ингибитор тромбина дабигатран. Доказано, что их применение, по сравнению с варфарином, приводит к снижению частоты развития серьезных кровотечений.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Экстрасистолия (ЭС) — это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела (предсердия, желудочки), вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Различают ЭС функционального и органического характера.
ЭС функционального характера возникают как вегетативная реакция на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем, у лиц с нарушением вегетативной регуляции или даже у здоровых людей.
ЭС органического происхождения возникают, как правило, вследствие органического поражения миокарда в виде очагов некроза, кардиосклероза, воспаления, метаболических нарушений (хроническая ИБС, острый ИМ, гипертоническая болезнь, миокардит, кардиомиопатии и др.).
ЭС токсического происхождения возникают, в частности, при интоксикации сердечными гликозидами, при воздействии антиаритмических препаратов (проаритмический побочный эффект) и т. д.
Основными механизмами развития ЭС являются: re-entry и триггерная активность (см. выше).
122
Клиническая картина
Экстрасистолия не всегда ощущается больными. Некоторые пациенты вообще не отмечают никаких изменений состояния, несмотря на то, что у них имеется частая экстрасистолия, даже бигеминия. Другие больные ощущают каждую экстрасистолу, чаще всего жалобы появляются, если экстрасистолия возникает на фоне брадикардии. В момент возникновения ЭС появляется ощущение перебоев в работе сердца, «кувыркания», «провала», «сердце переворачивается»; также больные описывают «остановку» или «замирание» сердца, что соответствует длинной компенсаторной паузе, следующей за ЭС. Бывает, что после такой остановки сердца больные ощущают сильный толчок в грудь, который обусловлен усиленным сокращением желудочков после ЭС. Во время длинной компенсаторной паузы происходит увеличение диастолического наполнения желудочков, вследствие чего происходит увеличение ударного выброса в первом постэкстрасистолическом комплексе.
При физикальном обследовании (при исследовании пульса) обычно достаточно легко устанавливают факт преждевременного сокращения сердца. Аускультативно во время экстрасистолического сокращения выслушиваются несколько ослабленные преждевременные I и II (или только один) экстрасистолические тоны, а после них — громкие I и II тоны сердца, соответствующие первому постэкстрасистолическому желудочковому комплексу. В том случае, если у больного очень частая экстрасистолия, к примеру, бигеминия (см. ниже), при исследовании пульса может сложиться впечатление об его урежении, так как во время экстрасистолического сокращения происходит ослабление ударного выброса, пульсовая волна на периферических артериях значительно слабее и может не определяться.
Общие ЭКГ-признаки ЭС: основным электрокардиографическим признаком ЭС является преждевременность возникновения желудочкового комплекса QRST (желудочковая экстрасистолия) и/или зубца Р (предсердная экстрасистолия) по отношению к основному ритму.
Некоторые важные определения
Интервал сцепления (предэкстрасистолический интервал) — это расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P–QRST основного ритма до экстрасистолы (см. рис. 5.17).
Компенсаторная пауза — это расстояние от ЭС до следующего за ней цикла P–QRST основного ритма (см. рис. 5.17).
Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая, чаще всего, после предсердной ЭС или ЭС из АВ-соединения. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс, возникший в предсердиях или АВ-соединении, достиг СА-узла и разрядил его, а также время, которое требуется для подготовки в синусовом узле очередного импульса. Поэтому компенсаторная пауза в данном случае несколько длиннее, чем расстояние между двумя комплексами P–QRST синусового происхождения. Это видно на рисунке 5.17, а — расстояние между P–QRST синусового происхождения равно 0,56 с, а компенсаторной паузы — 0,60 с. Если сложить предэкстрасистолический интервал (интервал сцепления) и постэкстрасистолический интервал
123
(компенсаторную паузу), то полученная сумма будет меньше, чем сумма двух интервалов R–R основного ритма.
Полная компенсаторная пауза — пауза, возникающая, обычно, после желудочковой ЭС. При ЖЭ обычно не происходит разрядки СА-узла, поскольку импульс, возникающий в желудочках, не может ретроградно пройти через АВ-узел и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной синусовый импульс возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после ЖЭ они находятся еще в состоянии рефрактерности. Обычное нормальное возбуждение желудочков может произойти только после следующего (второго после ЖЭ) синусового импульса. Поэтому продолжительность компенсаторной паузы при ЖЭ заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Расстояние между нормальным желудочковым комплексом QRS синусового происхождения перед ЖЭ и первым нормальным синусовым комплексом QRS, регистрирующимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R–R. Это можно видеть на рис. 5.17, б. Если удвоить расстояние между двумя «нормальными» QRS — 0,7 с, то получится 0,14, что будет равно сумме интервала сцепления (предэкстрасистолический интервал) и компенсаторной паузы (постэктрасистолический интервал).
Аллоритмия — это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений:
1)бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС) — рис. 5.18;
2)тригеминия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений);
3)квадригимения и др.
Монотопные ЭС — экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника (у них одинаковый интервал сцепления) — рис. 5.19.
|
|
|
|
|
|
«Разрядка» СА-узла |
0,56 с |
|
|
0,40 с |
0,60 с |
|
0,56 с |
|
P |
|
P |
ЭСп |
P |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Компенсаторная |
|
||
а |
Интервал |
пауза |
|
|
||
сцепления |
|
Источник ЭС |
||||
|
|
|||||
0,70 с |
|
|
1,42 с |
|
|
|
R |
|
|
R |
ЭСж |
|
|
T |
|
T |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S |
|
|
S |
|
|
|
|
|
|
Интервал |
Компенсаторная |
||
б |
|
|
сцепления |
пауза |
|
|
|
|
|
|
|||
Рис. 5.17. Неполная компенсаторная пауза. Наджелудочковая экстрасистолия (а); полная компенсаторная пауза. Желудочковая экстрасистолия (б)
124
Нормальный |
Желудочковая |
комплекс P–QRST |
экстрасистола |
Рис. 5.18. ЭКГ-картина желудочковой экстрасистолии (бигеминия)
Рис. 5.19. Монотопная экстрасистолия
Политопные ЭС — экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов (разный интервал сцепления).
Мономорфные ЭС — экстрасистолы одинаковой формы (рис. 5.20).
Рис. 5.20. Мономорфная экстрасистолия
125
Полиморфные ЭС — экстрасистолы разной формы (рис. 5.21).
Рис. 5.21. Полиморфная экстрасистолия
Парная экстрасистолия — две идущие подряд экстрасистолы (рис. 5.22).
Рис. 5.22. Парная экстрасистолия
Групповая экстрасистолия — наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд (рис. 5.23).
Диагностика
Диагностика складывается из жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, а также инструментальных методов обследования.
ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы (рис. 5.24):
1.Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST.
2.Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения.