При аускультации: признаков стенозирования почечных артерий не выявлено.
Исследование кроветворной системы:
Окраска кожных покровов и слизистых оболочек соответствуют норме. Бледности, желтушности, сероватого оттенка кожи не выявлено. Геморрагические явления-кровотечения и кровоизлияния отсутствуют. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям не отмечается. Увеличения периферических лимфатических узлов нет. Увеличения печени и селезенки не выявлено. Гемические шумы на сердце на сердце и сосудах не оределяются.
Эндокринная система:
Внешний вид пациента соответствует паспортному возрасту, рост и величина отдельных частей тела пропорциональны, пигментации кожи и слизистых нет, волосяной покров головы развит умеренно, развитие подкожно-жировой клетчатки незначительно повышено, стрий, отеков нет.
Щитовидная железа: симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. При осмотре области щитовидной железы изменения её величины не отмечается. Определяется тремор рук. Изменений вторичных половых признаков (инфантилизма, гипогонадизма) нет. Увеличения размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, ладоней и стоп не обнаружено.
Поджелудочная железа: при пальпации не определяется, повышенный аппетит, чувство жажды, сухости во рту и опоясывающие боли не беспокоят.
Надпочечники: признаков Аддисоновой болезни, бронзовой окраски кожи, похудания, ожирения, стрий на животе и бедрах не обнаружено.
Нервная система:
Сознание ясное. Поведение, интеллект, речь и мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет прямая, активная и содружественная. Нистагма, ригидности затылочных мышц не обнаружено. При пальпации болезненности нервных стволов не отмечается. Парезы, параличи, судороги отсутствуют. Кожная, болевая, тактильная, термическая чувствительность в норме. Нарушение походки и устойчивости при осмотре не выявлено. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Брудзинского, Ласега) отсутствуют. Менингеальные симптомы не обнаружены. Имеется тремор рук.
Психический статус: Психика не нарушена. Настроение благожелательное, ровное. Память хорошая, в рассказе не сбивается, легко воспроизводит мелкие детали. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Характер спокойный. Сон достаточный.
Клинический анализ крови (24.03.14):
Эритроциты: 4.28х 1012/л
Гемоглобин: 112 г/л
Гематокрит: 36.8%
Тромбоциты: 205х109/л
Лейкоциты: 6.96х109/л
Эозинофилы: 1.7%
Базофилы: 0.3%
Лимфоциты: 18.8%
Моноциты: 9.3%
П/я: 5%
С/я: 57%
СОЭ: 7 мм/ч
Заключение: Анализ крови соответствует норме.
Биохимический анализ крови (24.03.14)
Общий белок: 63г/л
АлТ: 23.0 ммоль/л
АсТ: 21.0 ммоль/л
Фибриноген: 3.9 г/л
Холестерин: 2.3ммоль/л
Сахар крови: 4.4 ммоль/л
Билирубин: 6.3 мкмоль/л
Мочевина: 6.3 ммоль/л
Креатинин: 131 мкмоль/л
ПТИ: 109
МНО: 1,11
Калий: 4.98 ммоль/л
Кальций: 2.17 ммоль/л
Хлор: 107.7 ммоль/л
Заключение: В анализе крови выявлено увеличение уровня креатинина, что может свидетельствовать о почечной недостаточности. Увеличение МНО
Общий анализ мочи (24.03.14):
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: слабая муть
Реакция: кислая
Удельный вес: 1020
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: единичные
Слизь: +++
Заключение: анализ мочи соответствует норме. Наличие слизи в моче может свидетельствовать о неправильном заборе мочи или несоблюдении правил личной гигиены.
Анализ крови на реакцию Вассермана:
Заключение: анализ крови на RW отрицательная.
ЭКГ: мерцание предсердий, тахиформа, очагово-рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.
Тест на тропонины: отрицательный.
7. Клинический диагноз
Основной: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).
Осложнения: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
ишемическая сердце стенокардия
8. Обоснование диагноза
Жалобы: Боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут. Боли возникли ночью. Купировались приемом нитроспрея. Боли сопровождались головокружением, учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой.
Анемнез: Ишемическая болезнь сердца: ПИКС (2004) с хронической аневризмой левого желудочка, стенокардия напряжения III ф. к., мерцательная аритмия.
Общий осмотр: АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС=110 в минуту, пульс 102-114, аритмичный (мерцательная аритмия). Границы сердца: левая граница +2 см. Тоны сердца приглушены.
Биохимический анализ крови:
АлТ: 23.0 ммоль/л
АсТ: 21.0 ммоль/л
Холестерин: 2.3ммоль/л
Сахар крови: 4.4 ммоль/л
ПТИ: 109
МНО: 1,11
Калий: 4.98 ммоль/л
Кальций: 2.17 ммоль/л
ЭКГ: мерцание предсердий, тахиформа, очагово-рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.
Тест на тропонины: отрицательный.
9. Дифференциальный диагноз
1. С сухим плевритом:
) При этом заболевании наблюдаются боли в левой половине грудной клетки и в области сердца. Однако боли отличаются от стенокардии: они не носят сжимающего характера, не имеют иррадиации и четко связаны с дыханием и кашлем.
) Данные физикального обследования указывают на наличие инфильтративного фокуса в легких: при перкуссии наблюдается укорочение перкуторного звука над определенными отделами легкого, при аускультации можно выявить влажные хрипы и шум трения плевры, что не отмечается при стенокардии.
. С инфарктом миокарда:
) Боль при инфаркте носит значительный интенсивный, длительный характер, по продолжительности более 15-30 мин, в отличии от нестабильной стенокардии при которой боль носит "сжимающий" характер, и в покое может купироваться самостоятельно, тогда как для купирования инфаркта используют наркотические анальгетики.
) На ЭКГ не наблюдается характерных для инфаркта миокарда изменений и на ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта. Наблюдаются также изменения в биохимическом анализе крови (значительное повышение АлТ, АсТ, тропонина). При инфаркте миокарда патологические изменения на ЭКГ, биохимическом анализе крови носят долговременный характер.
10. Лечение
Цели лечения:
Предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти
Минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевание
Немедикаментозное лечение:
Диета с ограничением соли, до 2 г. Режим №2.
Медикаментозная терапия:
Нитраты:: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
β-Адреноблокаторы:: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
Ингибиторы АПФ:: Tabl. Enalaprili 0,005 N20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагреганты:: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
Статины:: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
Сердечные гликозиды:: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
Диуретики: индапамид 1,5 мг утром одна таблетка: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
Дневник
28.03.2014
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 88-102 уд. в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.
: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
#: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
#: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. Enalaprili 0,005 N20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
#: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
#
.03.2014
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=19 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 86-98 уд. в мин. АД 140/80 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.
: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
#: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
#: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. Enalaprili 0,005 N20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
#: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
#
.03.2014
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 86-92 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.
: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
#: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
#: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день. D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
#: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
#
.04.2014
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 86-98 уд. в мин. АД 120/90 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
#: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
#: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. Enalaprili 0,005 N20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
#: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
#
.04.2014
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Наличие ангинозных приступов отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 88-102 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Перкуторно границы сердца увеличены влево на 2 см, справа по правому краю грудины, верхняя по III межреберью по левой парастернальной линии. Живот мягкий безболезненный. Перкуторно печень не увеличена. Отеков нет. Поколачивание по поясничной области безболезненное с двух сторон.: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
#: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
#: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. Enalaprili 0,005 N20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
#: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
#
Эпикриз
Бенякова Александра Владимировна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 28.03.14 по 7.04.14.
Диагноз:
Основной: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).
Осложнения: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
Жалобы при поступлении: на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут.
Анамнез заболевания: Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. С 2011 года при ухудшении состояния, при усилении болей за грудиной и усилении одышки, госпитализирована в кардиологическое отделение 4 Городской больницы. Последнее ухудшение с 27 марта. Ночью появились интенсивные боли за грудиной, с трудом купировались нитроспреем. Вызвала скорую медицинскую помощь. Была доставлена в кардиологическое отделение 4 Городской больницы.
Клинические исследования:
Клинический анализ крови (24.03.14):
Эритроциты: 4.28х 1012/л
Гемоглобин: 112 г/л
Гематокрит: 36.8%
Тромбоциты: 205х109/л
Лейкоциты: 6.96х109/л
Эозинофилы: 1.7%
Базофилы: 0.3%
Лимфоциты: 18.8%
Моноциты: 9.3%
П/я: 5%
С/я: 57%
СОЭ: 7 мм/ч
Заключение: Анализ крови соответствует норме.
Биохимический анализ крови (24.03.14)
Общий белок: 63г/л
АлТ: 23.0 ммоль/л
АсТ: 21.0 ммоль/л
Фибриноген: 3.9 г/л Сахар крови: 4.4 ммоль/л
Билирубин: 6.3 мкмоль/л
Мочевина: 6.3 ммоль/л
Креатинин: 131 мкмоль/л
ПТИ: 109
МНО: 1,11
Калий: 4.98 ммоль/л
Кальций: 2.17 ммоль/л
Хлор: 107.7 ммоль/л
Заключение: В анализе крови выявлено увеличение уровня креатинина, что может свидетельствовать о почечной недостаточности. Увеличение МНО
Общий анализ мочи (24.03.14):
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: слабая муть
Реакция: кислая
Удельный вес: 1020
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: единичные
Слизь: +++
Заключение: анализ мочи соответствует норме. Наличие слизи в моче может свидетельствовать о неправильном заборе мочи или несоблюдении правил личной гигиены.
Анализ крови на реакцию Вассермана:
Заключение: анализ крови на RW отрицательная.
ЭКГ: мерцание предсердий, тахиформа, очагово-рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.
Тест на тропонины: отрицательный.
Проведенное лечение:: Tabl. Indapamidae 0,0015 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз утром.
#: Tabl. Kardiket 0,02 N50
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день с перерывом в 12 часов.
#: Tabl. Bisoprololi 0,005 N50
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. Enalaprili 0,005 N20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
#: Tabl. «Thrombo ASS» 0,1 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
#: Tabl. «Atoris» 0,01 N30
D. S. По 1 таблетке 1 раз вечером после 5 часов.
#: Tabl. Digoxini 0,00025 N30
D. S. По 0,5 таблетки 1 раз утром.
#
В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Артериальное давление снизилось до 130/80 мм рт. ст. Аритмия сохранилась.
Профилактика заболевания, трудовая экспертиза
Первичная профилактика сводится к предупреждению развития атеросклероза. Вторичная профилактика должна быть направлена на проведение рациональной противоатеросклеротической терапии, адекватное лечение болевого синдрома, нарушение ритма и сердечной недостаточности.
Профессии с исключением физических и эмоциональных нагрузок, ввиду предотвращения приступов стенокардии.