ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России
Кафедра факультетской терапии
Кураторский лист
Ф.И.О. и возраст больного:
_______Александра Владимировна, 76 лет.
Основной клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).
Осложнение основного заболевания: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
Куратор:
студент 405 группы
лечебного факультета
Николаев А. Г.
Тверь 2014
1. Общие сведения
Ф.И.О.: ______
Возраст: 76 лет (03.03.38г)
Пол: женский
Домашний адрес: г. Тверь, _______
Место работы: пенсионерка
Дата поступления в клинику: 24.03.14
Дата выписки из стационара:
Кем направлен больной: скорой помощью
Госпитализация: по экстренным показаниям
. Жалобы
На момент поступления (24.03.14) основные жалобы на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут. Боли возникли ночью. Купировались приемом нитроспрея. Боли сопровождались головокружением, учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой. На момент курации (28.03.14) состояние больной значительно улучшилось. Предъявляет жалобы на общую слабость, учащенное сердцебиение, одышку.
3. История настоящего заболевания
Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. С 2011 года при ухудшении состояния, при усилении болей за грудиной и усилении одышки, госпитализирована в кардиологическое отделение 4 Городской больницы. Последнее ухудшение с 27 марта. Ночью появились интенсивные боли за грудиной, с трудом купировались нитроспреем. Вызвала скорую медицинскую помощь. Была доставлена в кардиологическое отделение 4 Городской больницы.
4. История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась 3 марта 1938 г. в Псковской области станции Дно, третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, вскармливалась грудным молоком. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В возрасте семи лет пошла в школу, в учёбе и дальнейшем развитии от сверстников не отставала.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые, жилищные санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Проживает одна, имеет одного ребёнка (сына). Питание достаточное, рациональное, трехразовое. Старается вести здоровый образ жизни.
Перенесенные болезни: в детском возрасте часто болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу. В 2000 году проведена операция холецистэктомия. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Наличия ранений, контузий не отмечает.
Гинекологический анамнез: начало менструального цикла с 15 лет, регулярно, безболезненно. Климакс наступил в 45 лет, протекал легко, без подъемов АД.
Семейный анамнез и наследственность: Родители умерли в пожилом возрасте. Мать в 75 лет по причине инсульта головного мозга, отец в 72 года от сердечно-легочной недостаточности. Родная сестра имеет гипертоническую болезнь. Наличия в семье других хронических инфекционных заболеваний не отмечает.
Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркоманию и токсикоманию отрицает.
Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток отрицает. Наличие пищевой аллергии отрицает.
5. Настоящее состояние больного (Status praesens)
Общие данные: состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Поведение обычное, речевое, двигательное и психомоторное возбуждение отсутствуют. Температура тела нормальная. Положение в постели активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела: 86 кг, Рост- 170см, Индекс массы тела: 29,7 кг/м2 (предожирение).
Кожа и слизистые оболочки: кожа и видимые слизистые чистые, гиперемия лица и шеи. Влажность кожи нормальная, тургор снижен. Температура нормальная. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено. Оволосение умеренное ,по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается.
Подкожно-жировой слой: Выраженность жироотложения повышена. Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет.
Переферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат:
Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена.
Суставы: суставы верхних и нижних конечностей нормальной конфигурации, их величина и цвет тканей над ними соответствует норме. Кожная температура над ними не изменена. Наличия болезненности при движениях и пальпации нет. Моноартриты, олигоартриты, вывихи не обнаружены. Наличия жидкости в суставных полостях, хруста при движениях не выявляется. Синдром «барабанных» пальцев отсутствует. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет.
Органы дыхания:
Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания.
Осмотр грудной клетки:
Статический: форма грудной клетки патологическая - эмфизематозная. Ее половины симметричны. Односторонних западений и выпячиваний нет.
Динамический: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отмечается смешанный тип дыхания с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Участия вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц не выявлено.
Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов и ребер не обнаружено. Отмечается ригидность всей грудной клетки. Двухстороннее ослабление голосового дрожания. При пальпации добавочные дыхательные шумы не определяются.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия легких: на передней и задней поверхностях грудной клетки, а так же в аксиллярных областях отмечается коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
. высота стояния верхушки левого легкого: спереди - 3 см над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
. высота стояния верхушки правого легкого: спереди - 3 см над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
. нижние границы правого и левого легкого по линиям:
Правое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяV реброСрединно-ключичнаяVI реброПередняя подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброVIII реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка
. подвижность легочного края при дыхании по средней подмышечной линии:
Справа: на вдохе - 2,5 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 5,5 см
Слева: на вдохе - 2,5 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 5,5 см
Аускультация легких:
Определяется двустороннее ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом (ватное дыхание).
Добавочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония: проводится одинаково с двух сторон, ослаблена.
Органы кровообращения:
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен нет, патологическая пульсация вен и артерий отсутствует.
Осмотр области сердца: выбухания области сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей нет. Верхушечный толчок виден. Эпигастральной пульсации нет. Другие пульсации в области сердца (пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца) не выявлены.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок в V межреберье смещен на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 1см2, невысокий, слабый. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация аорты над яремной ямкой не определяется. Пульсации легочной артерии, предсердий и аневризм сердца не обнаружено. Вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мурлыканье») нет.
Артериальный пульс: на лучевых артериях 96 ударов в минуту, аритмичный, имеет одинаковое наполнение, напряжение и величину. Скорость и форма пульсовой волны нормальные, дефицита пульса нет.
При осмотре и пальпации сосудов нижних конечностей определяется пульс на дорзальной артерии стопы.
Артериальное давление:
На левом плече: 140/90 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца:
. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии: V межреберье
. Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница : 1 см от правого края грудины (IV межреберье)
Левая граница: 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (V межреберье)
Верхняя граница: III межреберье по левой парастернальной линии
. Размеры сердца
Правая медиана - 3 см
Левая медиана - 7 см
Поперечник сердца - 10 см
. Границы абсолютной тупости
Правая граница - 1 см кнаружи от левого края грудины (IV межреберье)
Левая граница - 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии (V межреберье)
Верхняя граница - верхний край IV ребра
. Границы сосудистого пучка
Правая граница - 1,5 см кнаружи от правого края грудины (II межреберье)
Левая граница - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины (II межреберье)
Ширина сосудистого пучка - 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 16 см (N = 13 см) поперечник 13 см (N = 12 см).
Аускультация сердца:
На верхушке сердца (митральный клапан): I тон низкий, громкий, продолжительный следует после паузы и совпадает с верхушечным толчком.
Справа от грудины во II межреберье (аортальный клапан): II тон более короткий, чем I, менее продолжительный, следует после короткой паузы и не совпадает с верхушечным толчком (акцент II тона).
Слева от грудины во II межреберье (клапан легочной артерии): II тон более короткий, чем I, менее продолжительный, следует после короткой паузы и не совпадает с верхушечным толчком.
На основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан): I тон низкий, громкий, продолжительный, следует после длинной паузы и не совпадает с верхушечным толчком.
Во всех точках аускультации отмечается ослабление всех тонов сердца, в особенности I тона на верхушке. Тоны сердца ритмичные, их расщепления и раздвоения не выявлено, трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется.
Аускультация сосудов:
Тоны Траубе, двойной шум Дюрозье и шум «волчка» не выслушиваются.
Органы пищеварения:
Осмотр ротовой полости: язык правильной формы, обычной величины, влажности и цвета. Сосочки выражены умеренно. На языке незначительный налет. Трещины, язвы, опухоли, отпечатки отсутствуют. Кровоточивости, разрыхления десен, язв, высыпаний и признаков пародонтоза нет. Изменения мягкого и твердого неба отсутствуют. Налета, гнойных пробок и рубцовых изменений не обнаружено.
Осмотр живота: Форма живота правильная, величина соответствует норме, обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот участвует в акте дыхания. Участков пигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, кровоизлияний не обнаружено.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) нет. Расхождение прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не выявлено.
Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 3 см, имеющего упругую консистенцию и гладкую поверхность. Ее подвижность 2 см. При надавливании отмечается негромкое урчание. Конечный отрезок подвздошной кишки и аппендикс не определяются.
Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 4,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде плотных, гладких, неподвижных, безболезненных цилиндров диаметром 4 см. Урчания нет. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника, большая и малая кривизна желудка и привратник не определяются.
Исследование печени:
Перкуссия печени:
Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии: верхний край VI ребра
Нижние границы:
Правая передняя подмышечная линия: на 1 см ниже края реберной дуги
Срединно-ключичная линия справа: по краю реберной дуги
Окологрудинная линия справа: на 2 см ниже реберной дуги
Передняя срединная линия: в верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка
Окологрудинная линия слева: по нижнему краю реберной дуги
Размеры печени по Курлову:
размер - по правой срединно-ключичной линии 9 см
размер - по передней срединной линии 8 см
З размер - по косой линии по левой реберной дуге 7 см
. Пальпация печени:
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Он мягкий, заостренный, ровный, гладкий, безболезненный, не пульсирует. Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки:
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
верхняя граница по левой средней подмышечной линии - на уровне верхнего края IX ребра
нижняя граница по левой средней подмышечной линии - на уровне верхнего края X ребра.
поперечник селезенки 4 см.
Передняя граница селезенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Поджелудочная железа не пальпируется.
Органы мочеотделения:
При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.