Режим и частота кормлений

Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться уже с первого дня, по любому знаку голода или дискомфорта со стороны ребенка. 

В первые дни жизни частота прикладываний к груди может составлять 12 - 20 раз в сутки и определяется исключительно потребностями ребенка - режим свободного вскармливания. В последующем, по мере роста ребенка и увеличения объема лактации, кратность кормлений уменьшают с 10 - 15 в первые дни жизни до 6 - 7 ко второй-третьей неделе. 

Отечественные ученые признают, что рекомендации ВОЗ (поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию) относятся лишь к периоду первых 2-3 недель жизни, то есть к тому времени, когда формируется рефлекс на прикладывание к груди. Ведь до сих пор никто не «отменил» учение И.П.Павлова об условных рефлексах, за разработку которого он получил Нобелевскую премию. 

Для детей, родившихся после тяжелых, осложненных или преждевременных родов, ослабленных или маловесных, более целесообразен семиразовый (7 раз в сутки) режим кормлений с интервалами 3 часа (6.00. - 9.00. - 12.00. - 15.00. - 18.00. - 21.00. - 24.00.). С  2 - 3 месяцев их также можно переводить на шестиразовый режим кормлений.

В соответствии с рекомендациями ведущих специалистов отечественной педиатрии, здоровым доношенным детям после рождения (по крайней мере, после выписки из родильного дома) устанавливают шестиразовый (6 раз в сутки) режим питания с интервалами между кормлениями 3,5 часа (например: 6.00. - 9.30. - 13.00. - 16.30. - 20.00. - 23.30.). Именно такой режим питания записывается в амбулаторную карту или историю болезни. 

С 6 месяцев (или с момента введения первого прикорма) ребенок должен быть переведен на пятиразовый  (5 раз в сутки) режим кормлений с интервалом 4 часа (6.00. - 10.00. - 14.00. - 18.00. - 22.00.).

Рекомендуемый режим не должен быть основанием для его жесткого соблюдения. Каждый день у ребенка могут быть причины для временного перехода на другую частоту кормления и другое время. Для успешного осуществления грудного кормления необходимо устранять факторы, снижающие продолжительность, эффективность и частоту сосания груди ребенком: ограничение времени кормления, кормление по расписанию, плохое расположение матери и ребенка при сосании. 

Следует сказать, что рекомендуемый режим кормления используется в «дневное» время. Ночью у ребенка вырабатывается в большом количестве соматотропный гормон, происходят процессы ассимиляции и роста с затратой энергии. Это определяет чувство голода у детей по ночам. Поэтому ночью нужно детей кормить. У кормящей женщины ночью увеличивается выработка пролактина - наиболее интенсивно с 3 до 8 утра, когда многие младенцы просыпаются для ночного кормления. Однако стимулирующий лактацию эффект проявляется днем. Следовательно, чем интенсивнее ребенок сосет (и опорожняет) грудь ночью, тем большее количество молока образуется днем. Поэтому ночью ребенка следует кормить столько, сколько он хочет.  И ночные кормления следует поддерживать как можно дольше. 

Однако количество молока, которое ребенок высасывает ночью, в рационе питания не учитывается. Так как процесс ночного кормления индивидуален: некоторые дети ночью вообще не просыпаются и не требуют кормления, некоторые просыпаются один раз, некоторые - чаще.

Со стороны матери:

• тугая грудь (застой молока - лактостаз); показано сцедить некоторое количество молока перед кормлением, сделать массаж молочной железы;

• неправильная форма соска (плоские, втянутые, остроконечные, плохо развитые); рекомендуется массаж соска, использование накладок особой треугольной формы (в виде «клеверного листа») для физиологического контакта носика ребенка с кожей матери;

• ссадины, трещины сосков;

• мастит гнойный;

• галакторея (истечение молока);

• новая беременность кормящей матери - обычно не отражается на лактации и составе молока, и до 5-6 месяцев беременности женщина может кормить ребенка грудью;

• гипогалактия (малое количество молока).

Определенные трудности могут возникнуть при кормлении близнецов. В этом случае детей прикладывают к груди поочередно. Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго ребенка следует приложить к этой же груди для более полного ее опорожнения, а затем кормить из другой. Следующее кормление надо начинать с той груди, из которой кормили второго ребенка. Если при кормлении двойни у матери не хватает молока, дети нуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве грудного молока. Затруднения при вскармливании ребенка ни в коем случае не являются основанием для прекращения или полного отказа от грудного вскармливания. В этих случаях требуются приспособления (например, использование накладок на грудь) либо дополнительные усилия со стороны матери и медицинских работников для проведения адекватного вскармливания ребенка (кормление сцеженным молоком, лечение гипогалактии, мастита, массаж желез, сосков, определенный режим кормления). Кроме того, у многих женщин на протяжении первых трех месяцев после родов может развиться «лактационный криз» - кратковременное уменьшение объема лактации, обусловленное физиологической послеродовой гормональной перестройкой женского организма. Женщина ощущает снижение «прилива» молока, «пустую» грудь. В этот период нельзя начинать докармливать ребенка смесью, необходимо увеличить количество прикладываний к груди, оптимизировать режим дня, питания матери, увеличить количество употребляемой женщиной жидкости. Это состояние временное и при правильном поведении матери через несколько дней проходит. Иногда лактационные кризы могут возникать неоднократно.

На 3, 7 и 12 месяцах могут возникать «голодные кризы», обусловленные интенсивным ростом ребенка и превышением его потребностей в молоке над фактическим объемом лактации.

Потребность ребенка в углеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 12-14 г/кг массы тела в сутки. Соотношение между пищевыми ингредиентами (белки : жиры : углеводы) до введения прикорма должно быть 1 : 3 : 6, после введения прикорма - 1 : 2 : 3-4.

Пищевые продукты, используемые в рационе питания грудных детей

Грудное молоко в большинстве случаев способно полностью обеспечить потребность ребенка во всех жизненно важных веществах и калориях до 5-6 месяцев жизни. К 5 месяцам у ребенка выделяется значительное количество слюны, усиливается образование желудочного сока и секрета поджелудочной железы. Поэтому сроки оптимального введения новых продуктов питания основываются на физиолого-биохимических особенностях развития ребенка.

При достаточно удовлетворительном и полноценном питании здоровой кормящей матери, хорошем физическом и нервно-психическом развитии ребенка, отсутствии признаков гипотрофии и витаминной недостаточности новые продукты питания рекомендуется вводить в рацион питания здорового ребенка с 4-х месяцев (после того, как исполнится полных 4 месяца). 

Всемирная организация здравоохранения рекомендует все продукты питания, которые получает ребенок на первом году жизни (кроме грудного молока и молочных смесей), называть прикорм.

В Украине выделяли пищевые добавки (соки, фруктовое пюре, желток, хлебные продукты, растительное и сливочное масло), а также блюда прикорма (творог, овощное пюре, молочно-крупяные и молочно-злаковые каши, мясные и рыбные блюда).

В Российской Федерации в 2009 году на XVI cсъезде педиатров была утверждена Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни.

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.

Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным.

Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6-ти месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. Российские ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития) при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

Проведенные научные исследования и накопившийся практический опыт позволили внести некоторые коррекции и дополнения в ранее используемую схему вскармливания детей первого года жизни.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-м месяцам гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».

В то же время поздний прикорм (после 6 мес.) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Поэтому введение прикорма детям целесообразно проводить в возрасте 4–6 месяцев. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы, то есть, его готовности к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе необходимый набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком.

Правила введения в рацион питания грудного ребенка новых блюд Правила введения в рацион питания грудного ребенка новых блюд (пищевые добавки, прикорм)

• При введении новых пищевых продуктов количество кормлений и суточный объем пищи не изменяется.

• Новые пищевые продукты следует вводить в рацион питания постепенно, начиная с небольших количеств (2-3 мл сока или 5-10 мл каши), постепенно увеличивая до нужного объема за 5-7 дней.

• Одномоментно следует вводить в рацион питания только один вид новой пищи (не два или три). Следующий новый вид пищи следует давать ребенку только после того, когда он хорошо адаптировался к предыдущему.

• Новую пищу следует давать утром (в первой половине дня) и затем в течение дня следить за возможными негативными реакциями (аллергия, дисфункция кишечника).

• Вся пища, которую получает ребенок на первом году жизни, должна быть  жидкая (соки) или полужидкая, пюреобразная, гомогенная и вкусная!

• Давать новую пищу ребенку можно только на фоне полного здоровья.

• Не рекомендуется давать новые продукты во время профилактической вакцинации, в жаркую погоду или в непривычной для ребенка ситуации (в гостях).

Дополнительные правила введения блюд прикорма

• В период введении прикорма его дают перед кормлением грудью, и после этого ребенка прикладывают к груди. Таким образом, постепенно увеличивая объем прикорма, «вытесняется» грудное молоко.

• Прикорм дают с ложки в теплом, но не в горячем виде. По своей консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании. С возрастом следует пере­ходить к более густой и плотной пище, возможно раньше при­учая ребенка к приему пищи с ложки и жеванию. После появления достаточного количества зубов с 9-10 месяцев можно давать ребенку блюда прикорма, приготовленные на пару или отварные.

• Каждый последующий прикорм вводят после того, как ребенок хорошо  адаптировался к предыдущему.

Схема введения прикорма

Схема введения прикорма должна быть единой. Предлагаемая схема введения прикорма детям первого года жизни представлена в таблице № 4.

Таблица 4

Рекомендуемая программа введения продуктов и блюд прикорма при естественном вскармливании