Углеводы. В грудном молоке содержание молочного сахара (лактозы) больше, чем в молоке животных. Кроме того, в женском молоке содержится b-лактоза, а в коровьем молоке - a-лактоза. b-лактоза грудного молока медленнее усваивается в тонком кишечнике, успевает дойти до толстого кишечника, где стимулирует рост лактобацилл и содействует развитию благоприятной микрофлоры. b-лактоза также стимулирует синтез витаминов группы В. В 1949 г. австрийские ученые Petuely F. и Kristen G. выделили из состава грудного молока вещество, активизирующее рост бифидобактерий, и, не зная его химического строения, определили его как «бифидус-фактор». Далее выяснилось, что «бифидус-фактор» имеет химическое строение углевода из группы дисахаридов, и ему дали другое (второе) название - лактулоза. В настоящее время общепринято считать, что классическим «бифидус-фактором» являются углеводы животного происхождения - олигосахариды, присутствующие исключительно в женском молоке. Олигосахариды (пребиотики) - субстрат для образования бифидо- и лактофлоры кишечника. Концентрация олигосахаридов в женском молоке составляет 8-12г/л. Под воздействием олигосахаридов бифидогенность грудного молока в 40 раз выше молока животного происхождения. Олигосахариды попадают в кишечник в неизмененном виде, не разрушаясь пищеварительными ферментами. В кишечнике они служат субстратом для образования собственных бифидобактерий и лактобактерий. Олигосахарид лактоза, которой богато грудное молоко, наиболее активно метаболизируется лактобациллами и бифидобактериями, стимулируя их рост. Это способствует опережающему размножению бифидобактерий и их повышенному содержанию в кишечнике новорожденных при естественном вскармливании. При достаточном количестве олигосахаридов бифидо- и лактофлора интенсивно размножается, занимая доминирующее положение в биоценозе кишечника. Бифидо- и лактобактерии в результате своей жизнедеятельности выделяют короткоцепочечные жирные кислоты, снижающие pH кишечника, определяя этим размножение собственных бифидо и лактобактерий, образующих непрерывную защитную биопленку на всей внутренней поверхности кишечника, Эту микрофлору называют индигенной (собственной, пристеночной) и губительной для условно патогенной и патогенной флоры. Нормальная микрофлора кишечника стимулирует синтез секреторного IgА и других неспецифических факторов защиты: лизоцима, интерферона, цитокинов, участвует в синтезе витаминов: В1, В2, В6, В12, К, никотиновой, пантотеновой и фолиевой кислот, биотина, обладает холестеринснижающей активностью, обеспечивает образование пищеварительных ферментов, влияет на нормальный синтез лактазы, улучшает процессы всасывания, влияет на усвоение кальция, железа и витамина D. В женском молоке содержатся преимущественно дисахариды (лактоза), которые обладают в 2 раза большей энергетической ценностью, но такой же осмолярностью, как и моносахариды, содержащиеся в коровьем молоке. Жирные кислоты, которые выделяются бифидо- и лактофлорой в процессе жизнедеятельности улучшают трофику и состояние кишечного эпителия, стимулируя его фунуциональные способности к перевариванию и всасыванию, а также к выделению поверхностью кишечника защитного слоя муцина. Слой неповрежденного эпителия, покрытого муцином с растворенным в нем IgA, лизоцимом и интерферонами в сочетании с индигенной бифидо- и лактофлорой на всем протяжении кишечника - это составные полноценного кишечного барьера, препятствующего проникновению во внутреннюю среду организма патогенных микробов, потенциальных аллергенов, токсинов и т.п. Также в кишечный барьер входят лимфоидные структуры кишечника (одиночные лимфоидные клетки и их скопления-фолликулы, пейеровые бляшки), которые функционируют нормально при адекватно сформированной пристеночной микрофлоре. Укрепление кишечного барьера ведет к нормализации кровообращения в стенке кишечника, в результате чего лимфоидные клетки кишечника, в том числе и пейеровые бляшки нормально функционируют и вырабатывают секреторный IgA (sIgA). Секреторный IgA - это основной, неспецифический защитный фактор всех слизистых оболочек, который эффективно нейтрализует вирусы, бактерии и их токсины. Увеличение sIgA в слизистой оболочке ЖКТ ведет к уменьшению заболеваемости кишечными инфекциями.Таким образом, с помощью олигосахаридов укрепляется иммунная система ребенка природным путем. У ребенка при грудном вскармливании снижается также риск возникновения инфекционных и аллергических заболеваний.
Минеральный состав. Количество минеральных солей в грудном молоке меньше, чем в молоке животного происхождения, что позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка на фоне относительно низкой экскреторной функции почек. Соотношение фосфора и кальция в женском молоке составляет 1:2, а в коровьем молоке - 1:1, что влияет на всасывание. Коэффициент усвоения кальция в грудном молоке составляет более 60%, а коровьего молока - всего лишь 20%, что имеет существенное значение для минерализации костной ткани. На это влияет также содержание витамина D: в грудном молоке его активность выше, чем в коровьем. Женское молоко по сравнению с молоком животного происхождения значительно богаче железом, цинком, медью (всего 18 жизненно важных и незаменимых микроэлементов). Одновременно и степень биодоступности этих элементов из женского молока выше, чем из коровьего. В женском молоке концентрация железа составляет 0,5 мг/л, а в молочных смесях на основе коровьего молока - 1,5 мг/л. Однако, степень его биодоступности (усвоения), соответственно 50% и 5%. Концентрации железа в грудном молоке не зависят от содержания железа в организме матери, и на них относительно мало влияет содержание железа в рационе питания матери. Низкие уровни гемоглобина или анемия у матери не являются противопоказанием для грудного вскармливания. Фактически потери железа из организма матери с молоком во время грудного вскармливания меньше, чем потери при менструации. Концентрация цинка в грудном молоке относительно низка, но он отличается высокой биологической доступностью и всасывается намного лучше, чем цинк, содержащийся в детских питательных смесях промышленного производства или в коровьем молоке. В грудном молоке содержится в 4 раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причинами развития в дальнейшем вегето-сосудистой дистонии с колебаниями артериального давления. На количество минералов, выделяемых в грудное молоко, практически не влияют ни их потребление матерью с пищей, ни запасы в материнском организме. Содержание же витаминов в грудном молоке (особенно водорастворимых) во многом зависит от их употребления с пищей. Витамин А имеет жизненно важное значение для роста и развития и дифференциации тканей, особенно эпителия желудочно-кишечного и дыхательного трактов. Грудное молоко, в особенности молозиво, является хорошим источником витамина А. У детей на грудном вскармливании редко бывают признаки недостаточности витамина А даже при малых дозах потребления матерью. Однако, в случае дефицита витамина А у матери у ребенка может проявляться субклинический гиповитаминоз. Содержание витамина D у новорожденного зависит от степени содержания витамина D в организме матери. При недостаточности витамина D у матери во время беременности и лактации у новорожденного тоже будет низкая концентрация в плазме и низкий уровень запасов витамина D.
Трудно переоценить иммунобиологическую роль женского молока. Давно известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании в несколько раз реже болеют инфекционными заболеваниями. В молозиве и женском молоке содержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций (к антигену сальмонелл, эшерихий, шигелл, холере, ротавирусам, энтеровирусам и др.), респираторных инфекций (грипп, реовирусная инфекция, гемофилюс инфлюэнца, хламидии, пневмококки и др.), к возбудителям вирусных заболеваний (вирус полиомиелита, цитомегаловирус, вирусы эпидемического паротита, герпеса, краснухи), к бактериальным инфекциям. В женском молоке, и особенно молозиве, содержатся иммуноглобулины всех классов (IgA, M, G, D). В молозиве особенно значительно содержание IgA, на него приходится почти 90% всех иммуноглобулинов молозива и молока. В дальнейшем его количество снижается, однако увеличивается общее количество молока, поэтому ребенок получает достаточное количество IgA в сутки. Секреторный IgA, содержащийся в женском молоке, обладает высокой устойчивостью к низким величинам рН желудочного содержимого, действию протеолитических ферментов, и поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, он обнаруживается в копрофильтратах. IgA очень чувствителен к нагреванию, поэтому если ребенок получает донорское молоко, он не обнаруживается. В первые недели лактации в женском молоке в значительном количестве присутствует лактоферрин (бактерицидный железосвязывающий белок), который активизирует фагоцитоз и связывает содержащееся в кишечнике ионизированное железо и тем самым блокирует новообразование бактериальной флоры. В дальнейшем его концентрация снижается, но остается достаточной в связи с повышением суточного количества молока и приближается к 1г в сутки. Он практически не разрушается в желудочно-кишечном тракте ребенка. В коровьем молоке содержание лактоферрина в 10 - 15 раз ниже. Считается общепринятым, что лактоферрин является ключевым фактором врожденного иммунитета млекопитающих (в том числе человека), а его присутствие в биологических жидкостях и слизистой (слюна, слезная жидкость, кровь, молоко) указывает на то, что этот белок входит в первую линию защиты организма млекопитающих против широкого спектра патогенных микроорганизмов, включая, бактерии, вирусы и микрофлору. В женском молоке содержание лизоцима в 100 - 300 раз выше, чем в коровьем. Наряду со специфическими и неспецифическими факторами защиты, определяющими гуморальное звено иммунитета, в женском молоке обнаруживается большое количество различных клеток (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и нейтрофилы), причем 70 - 80% этих клеток жизнеспособны и могут синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента C3, C4, лимфокины и стимулируют рост эпителия кишечника.
Регуляторная роль грудного молока связана с наличием в нем различных гормонов: гипоталамических рилизинг - гормонов, гипофизарных, тиреоидных, стероидных, гормонов поджелудочной железы, простагландинов, факторов роста, (эпидермального, инсулиноподобного, нейроростового). Эти вещества обеспечивают: 1) постепенный переход от амниотрофного к лактотрофному питанию ребенка; 2) способствуют созреванию, в первую очередь, пищеварительного тракта ребенка; 3) предотвращают перегрузке гипоталамо-гипофизной системы новорожденного; 4) регулируют процессы ассимиляции и синтеза белка. Кроме того, в женском молоке содержатся более 30 ферментов, которые участвуют в гидролизе составных частей молока, что, по существу, способствует аутолизу женского молока и тем самым в условиях низкой секреторной способности органов пищеварения ребенка обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока. Молочные железыу кормящей материявляютсямощнейшимбарьером, крайне редко пропускающим болезнетворные микробы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка продукты. Токсичные вещества, например, диоксины, при неблагоприятной экологической обстановке могут попадать в женское молоко, но не установлены до сих пор такие отрицательные эффекты от них, которые бы перевешивали положительное воздействие грудного вскармливания на развитие ребенка. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном регионе. Существенным преимуществом грудного молока является и то, что ребенок получает его стерильным и в теплом виде, благодаря чему также облегчается усвоение пищевых веществ. При пастеризации даже грудного (донорского) молока в нем исчезают антитела, иммуноглобулины, разрушаются ферменты и бактерицидные вещества, уменьшается общее количество белка, изменяется соотношение белковых фракций. Грудное вскармливание во многом определяет наличие заболеваний в последующие периоды жизни ребенка. Нередко ожирение взрослых людей уходит корнями в период раннего детского возраста. Искусственное вскармливание способствует ожирению грудных детей, что связано, в основном, с белковым перекормом.
К естественному вскармливанию в некоторых случаях могут быть препятствия и противопоказания.
Противопоказаниями к первому прикладыванию ребенка к груди со стороны матери являются:
оперативное вмешательство в родах;
тяжелые формы гестозов;
массивные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
открытая форма туберкулеза (следует прервать кормление грудью, пока проводится лечение - по меньшей мере, двухнедельный курс химиотерапии);
состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
острые психические заболевания;
злокачественные новообразования, проведение специфической полихимиотерапии;
особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;
при положительной серологической реакции на ВИЧ-инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:
оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;
тяжелая асфиксия новорожденного;
нарушение мозгового кровообращения II-III степени;
глубокая недоношенность;
тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
Стойкими противопоказаниями к кормлению ребенка грудью являются врожденные нарушения метаболизма: галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «кленового сиропа», а также глубокая степень недоношенности с отсутствием глотательного и сосательного рефлексов, синдром дыхательных расстройств, тяжелая степень родовой травмы с нарушением мозгового ровообращения (детей кормят сцеженным грудным молоком), гемолитическая болезнь новорожденных. Стойкими противопоказаниями к кормлению ребенка грудью со стороны матери являются все заболевания матери в стадии декомпенсации: заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринная патология, заболевания крови, злокачественные новообразования, психические расстройства, ВИЧ-инфицированность. Временные (относительные) противопоказания со стороны здоровья матери могут быть: кесарево сечение (стадия постнаркозного сна), острые кишечные инфекции, сифилис, туберкулез (открытая форма), инфекционные заболевания - сыпной и возвратный тифы, сибирская язва, столбняк в остром периоде, гнойный мастит. При наличии Rh-конфликта матери и ребенка кормление материнским молоком начинается по исчезновению в нем резус-агглютининов. При заболевания матери острозаразными заболеваниями (тифы, рожистое воспаление, сепсис и др.) женщина сцеживает молоко, его стерилизуют и дают ребенку. При гриппе, ангине можно кормить ребенка из груди, но мама обязательно должна быть в маске. При гинекологических заболеваниях кормление грудным молоком продолжается, но необходимо строгое соблюдение гигиенических правил. При заболевании женщины сифилисом вопрос вскармливания решается в зависимости от времени заражения: если после 6-7 месяцев беременности - кормление запрещается; если раньше - кормить из груди можно. Если мать болеет туберкулезом, ребенка разобщают с ней на 1,5-2 месяца, но допускается кормление сцеженным стерилизованным молоком. Относительными противопоказаниями к кормлению ребенка из груди являются тяжелые заболевания матери, вопрос при этом решается в зависимости от состояния матери.
Зартуднения при вскармливании ребенка грудью. Со стороны ребенка:
прогнатизм, незаращение твердого и мягкого неба (необходимо приспособиться или кормить ребенка сцеженным молоком с ложечки, через зонд);
незаращение верхней губы - «заячья губа»;
молочница;
«ленивые сосуны»;
аэрофагия, частые срыгивания;
заложенность носа.
В разные возрастные периоды на протяжении первого года жизни ребенок должен получать различное по объему количество пищи. И способы расчета долженствующего суточного объема пищи разные.
В первые 10 дней жизни долженствующийо суточный объем грудного молока для здорового доношенного ребенка можно определить по формуле Г. И. Зайцевой (доцент, заведовала кафедрой педиатрии № 2 при Ленинградском институте усовершенствования врачей с 1954 по 1972 годы ):
количество молока в сутки (мл) = 0,02 × массу тела × день жизни ребенка.
То есть 2% от массы тела при рождении умножаем на количество дней жизни.
Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока можно вычислять двумя способами.
Объем пищи назначают в зависимости от возраста и массы тела. При этом рассчитывается долженствующая масса, которая и берется для расчета.
Долженствующую массу следует рассчитать с учетом ежемесячных прибавок: к весу при рождении прибавляем 600 г за первый месяц (долженствующая прибавка), по 800 г за 2 и 3 месяцы, 750 г — за 4-й, 700 г — за 5-й, 650 г — за 6-й и так далее.
С 10 дней до 2 месяцев ребенок должен получать суточный объем пищи, составляющий 1/5 долженствующей массы тела.
С 2 до 4 месяцев — 1/6 долженствующей массы тела.
С 4 до 6 месяцев — 1/7 долженствующей массы тела.
С 6 до 9 месяцев — 1/8 долженствующей массы тела.
С 9 до 12 месяцев — 1/9 долженствующей массы тела.
С 9 до 12 месяцев здоровые дети получают суточный объем пищи 1000 мл.
Калорийный способ определения суточной потребности в пище применяется в тех случаях, когда масса тела ребенка не соответствует возрастной норме (гипотрофия, паратрофия, недоношенные дети).
Энергетическая ценность питания на 1кг массы тела ребенка должна быть:
с 1 по 6 месяц - 115 ккал/кг массы тела в сутки,
с 7 по 12 месяцы - 110 ккал/кг массы тела в сутки
Один литр женского молока имеет калорийность 700 ккал.
Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений.
Ребенок па первом году жизни не должен получать в сутки более 1000 мл пищи.
Конечно, ребенок высасывает за одно кормление столько молока, сколько ему нужно (при хорошей лактации). И объем молока, который получает ребенок за одно кормление и за сутки - величина вариабельная. Но врачи должны давать единые рекомендациии фиксировать их в амбулаторной карте или истории болезни.
Потребность ребенка в белках составляет:
в первые 3 месяца жизни - 2-2,5 г/кг массы тела в сутки,
в период 4-6 месяцев - 2,6 г/кг массы тела в сутки,
с 6 до 12 месяцев - 2,9-3,0 г/кг массы тела в сутки
Потребность ребенка в жирах также меняется с возрастом и составляет:
в первые 3 месяца жизни - 6,5 г/кг массы тела в сутки,
с 4 по 6 месяцы - 6,0 г/кг массы тела в сутки,
с 7 по 12 месяцы - 5,5 г/кг массы тела в сутки.