Статья: Формирование объединенного рынка обязательного и добровольного медицинского страхования

Формирование объединенного рынка обязательного и добровольного медицинского страхования

И.М. Шейман,

А.А. Пономаренко (ГУ-ВШЭ)

В последние два десятилетия во многих странах существенно повысился интерес к рыночным моделям здравоохранении. Теоретической основой рыночных реформ в здравоохранении европейских стран является модель регулируемой конкуренции (Еnthoven, 1993; Van de Ven, 1990). Она описывают отношения, возникающие в системах общественного финансирования здравоохранения - бюджетной или обязательного медицинского страхования (ОМС). Центральная идея этих моделей - повышение роли потребительского выбора, расширение возможностей застрахованных выбирать страховщика и поставщика медицинских услуг.

Модель регулируемой конкуренции в системе обязательного медицинского страхования предусматривает дополнительные программы медицинской помощи. Потребитель выбирает страховщика не только по базовой программе ОМС, но и по условиям дополнительного страхования. Последнее может существовать в двух главных формах: а) государственные дополнительные программы медицинского страхования (такие программы существуют, например, в Израиле), б) добровольное медицинское страхование. В обоих случаях страховщики предлагают единый пакет медицинского страхования, то есть рынки ОМС и ДМС интегрируются в один объединенный рынок.

В России действующий закон «О медицинском страховании» исключает объединение ОМС и ДМС, соответствующие страховые программы разъединены по разным страховщикам. Такое разъединение вплоть до последнего времени существовало и в большинстве западноевропейских стран, но в последние годы оно было упразднено в рамках общей стратегии активизации рыночных механизмов в системе здравоохранения. Аналогичные изменения обсуждаются и в России в контексте реформы обязательного медицинского страхования (Слепнев с соавторами, 2004). медицинский страхование бюджетный конкуренция

Существует необходимость в исследовании проблемы потребительского выбора в ситуации объединения обязательного и добровольного медицинского страхования. Ключевые вопросы: 1) Какие факторы влияют на выбор страховщика ? 2) Есть ли гарантия того, что потребительская мобильность существенно возрастет на объединенном рынке?

Обильная литература по рыночным реформам в здравоохранении, как ни странно, практически не касается теоретических аспектов этого объединения. Единственная известная нам работа, затрагивающая эти вопросы, - исследование группы западноевропейских авторов по потребительской мобильности на рынках ОМС в пяти европейских странах (Laske-Aldershof et al, 2004). В ней содержится анализ большого эмпирического материала по каждой стране. Используемый формат сравнения, на наш взгляд, может служить отправной точкой для теоретического осмысления поставленных вопросов. Для этого представленные в работе факторы были перегруппированы и дополнены факторами, имеющими значение в специфическом контексте системы ОМС в России.

Можно выделить следующие группы факторов, определяющих потребительскую мобильность на объединенном рынке ОМС-ДМС:

1. Основания для выбора - какие конкретно рыночные параметры учитываются потребителями?

2. Рыночная структура - какие субъекты действуют на этом рынке и какова их рыночная сила?

3. Институциональные условия потребительского выбора - как организован потребительский выбор и какова мотивация субъектов медицинского страхования?

4. Издержки выбора - с какими затратами связана смена страховщика?

1) Основания для выбора

Ставка страхового тарифа. Рыночная модель медицинского страхования имеет наибольший потенциал, когда потребитель получает возможность индивидуального выбора и при этом имеет достаточную мотивацию к поиску рационального сочетания размера страхового тарифа и пакета медицинских услуг, на получение которых он имеет право. Такой выбор возможен только в ситуации, когда страховщик получают право на установление страхового тарифа, который объединяет страховой взнос на ОМС (в том числе и ту его часть, которая по закону должна оплачиваться самим застрахованным) и страховую премию по ДМС - в расчете на риски по программам дополнительного медицинского страхования. Уровень совокупной «цены» пакета основных и дополнительных услуг и является основанием для потребительского выбора и конкуренции страховщиков. Она служит сигналом для застрахованных. Ценовая конкуренция состоит в том, что выигрывают те страховщики, которые лучше работают с медицинскими организациями, оптимизируют структуру оказания медицинской помощи и поэтому могут снизить размер ставки страхового взноса.

Участие населения в формировании средств объединенной программы ОМС-ДМС имеет целью изменить соотношение между солидарной и индивидуальной оплатой медицинской помощи. Платные медицинские услуги по полной стоимости их оказания и неформальные (незаконные) платежи за медицинские услуги уступают место предварительному страховому платежу, который носит более солидарный характер (здоровые оплачивают лечение больных). Одновременно решается задача повышения уровня регулирования личных платежей населения. В ситуации здравоохранения России эти платежи часто замещают государственные гарантии, не гарантируют качество медицинское помощи, а иногда искусственно поддерживают излишние мощности медицинских организаций. В такой модели общие поступления страховщиков складываются из средств, получаемых от центрального фонда ОМС, и совокупности страховых премий по ДМС (Van de Ven et al., 2003).

Размер пакета гарантий. Этот пакет включает обязательства страховщиков по ОМС и ДМС. Реальный выбор такого пакета возможен только в ситуации объединения этих обязательств в руках одного страховщика. Такое объединение диктуется также организационно-технологическими факторами повышения комплексности оказания медицинской помощи: исчезает ненужное дублирование, обеспечивается преемственность медицинской помощи по двум программам. В такой концептуальной конструкции базовая программа ОМС может объединяться с разными страховыми программами ДМС, но в совокупности они представляют собой определенный страховой продукт, параметры которого различаются по отдельным участникам страхового рынка.

Возможен вариант предоставления одной интегрированной дополнительной программы, обеспечивающий своеобразное «дострахование», то есть страхование на покрытие разницы между расчетной стоимостью гарантий по ОМС и ее фактическим финансовым обеспечением. Страховые компании участвуют в реализации этой программы, предлагая разный размер соплатежа страхового взноса застрахованных. В этом случае конкуренция по цене и пакету услуг уступает место конкуренции только по цене. Основание для конкуренции сужается, но такую модель легче реализовать, поскольку потребительский выбор осуществляется только по одному параметру.

Размер соплатежа в момент потребления. В развитых системах ОМС общепринятой практикой является законодательное установление размера соплатежа в момент потребления (например, начиная с 2004 г., в Германии действует соплатеж за оказанную амбулаторную помощь в размере 10 евро, столько же за один день госпитализации). Страховые планы ДМС также устанавливают различные варианты соплатежа (франшиза, сострахование и проч.). В системе ОМС-ДМС может устанавливаться единый размер соплатежа по всем видам медицинской помощи, включенным в объединенный пакет страховых гарантий. Другой вариант - установление отдельных соплатежей по основной и дополнительной программам. При этом страховщик вправе назначать более низкий размер соплатежа по сравнению с установленным законом по основной программе. Ценовая конкуренция возникает в силу различной способности отдельных страховщиков снижать размер личного участия застрахованных в оплате медицинской помощи.

Российским законодательством соплатеж в системе ОМС не предусмотрен, но по ДМС он реально используется. Соответственно, при объединении двух видов медицинского страхования соплатеж будет возможен. Его размер будет дополнительным фактором потребительского выбора.

Возможность выбора поставщика медицинских услуг в объединенной программе ОМС-ДМС. Такая возможность возникает в нескольких случаях. Во-первых, в ситуации ограничений на выбор, существующих в системе ОМС. Например, право на получение консультаций специалистов возникает только при условии направления врача первичного звена (врач общей практики выступает в роли «привратника» в системе специализированной помощи). Дополнительная программа может снять это ограничение и застрахованные будут напрямую обращаться к специалистам.

Во-вторых, возможен вариант ничем не ограниченного выбора поставщиков услуг в определенной местности по сравнению с вариантом, предусмотренным базовой программой ОМС, - только с теми поставщиками, с которыми заключен договор. Например, объединенная программа предусматривает оказание услуг в частных медицинских организациях или элитных медицинских организациях, не доступных по программе ОМС. И наоборот: возможны еще более жесткие ограничения на выбор поставщиков - формирование замкнутых систем медицинских организаций и введение процедур санкционирования получения наиболее дорогостоящих видов медицинских вмешательств. В этом случае страховщик заключает договора только с группой поставщиков услуг - действует принцип селективных договорных отношений. Подобные ограничения позволяют страховщикам предлагать страховые программы с более низким размером страховой премии.

Качество медицинских услуг. Этот параметр потребительского выбора носит решающее значение. Однако на практике выбор страховщика по параметру качества медицинских услуг возможен только при условии формирования замкнутых систем оказания медицинской помощи. Их сравнение по установленному набору показателей является основой выбора.

Потребительская мобильность зависит от степени вариации всех этих параметров. Если она невелика, например, в силу устанавливаемых ограничений государства, то основания для выбора становятся формальными. Если вариация существует, но потребитель не может рационально ее оценивать, то результат может быть тем же.

2) Рыночная структура объединенного рынка ОМС-ДМС

Степень концентрации рынка. Определяется долей нескольких крупнейших страховщиков на территориальных рынках медицинского страхования. Чем она выше, тем меньше возможности потребительского выбора.

Свобода входа-выхода страховщиков. При свободном входе страховщиков на рынок появляются дополнительные возможности выбора и снижается рыночная сила действующих страховщиков. Государство устанавливает требования к уставному капиталу страховщиков и другим параметрам их деятельности, имея в виду обеспечение устойчивости страховой деятельности. Одновременно государство поддерживает страховщиков в системе ОМС, беря на себя часть страховых рисков. Устойчивость состава страховщиков в системе ОМС определяется также историческими традициями: в большинстве европейских стран даже с конкурентной моделью ОМС действуют уже сложившиеся больничные кассы. Состав участников объединенного рынка ОМС-ДМС определяется государственным регулированием.

Степень развития картельных соглашений. Потребительская мобильность возрастает в ситуации реальной вариации размера страховых тарифов и прочих параметров выбора. Если же страховщики сообща определяют эти параметры, то право выбора становится формальным. В частности, если тарифы на медицинские услуги определяются коллективными соглашениями между ассоциациями страховщиков и поставщиков медицинских услуг (как это происходит в России и ряде других стран с конкурентной моделью ОМС), то возможности вариации страховых тарифов будут ограничиваться, а потребительская мобильность - снижаться.

3) Институциональные условия потребительского выбора

Возможность и частота регистрации в выбранной страховой организации. При объединении ОМС и ДМС такая возможность обязательна. Частота смены страховщика определяется, как минимум, двумя факторами. Во-первых, вероятностью неблагоприятного отбора. Чтобы ее снизить, устанавливается более значительный срок перерегистрации в другой страховой организации: застрахованный оказывается «замкнутым» в своей организации и не может в пределах установленного срока поменять страховщика и страховую программу. Во-вторых, частотой изменения страхового тарифа по объединенному пакету страхования. Чем она выше, тем больше оснований у застрахованных требовать возможности выхода из страховой программы. Возможно сочетание длинных сроков регистрации (например, раз в год) с правом перерегистрации при изменении ставки страхового тарифа (такой порядок существует в Гемании).

Уровень финансовых рисков страховщиков. В конкурентных моделях ОМС страховщики несут риски, связанные с отклонениями фактических затрат на медицинскую помощь от плановых (рассчитанных на основе подушевого норматива финансирования страховщиков). Показателем уровня конкуренции на рынке ОМС является доля финансовой ответственности страховщиков за эти отклонения. В объединенной системе ОМС-ДМС к этому добавляются обычные риски страховщиков, связанные с обязательствами по программам коммерческого страхования.

Суммарные риски определяют рыночное поведение страховщика. Чем выше доля финансовой ответственности страховщика, тем более важным для него становится селекция рисков - отбор более здоровых контингентов населения. Формально больной человек может иметь право на выбор страховщика, но реально такой выбор может быть ограничен комплексом специальных мероприятий (Van de Ven, 1990).

Качество выравнивания финансовых рисков страховщиков. Селекция рисков и связанное с этим ограничение потребительской мобильности застрахованных может сдерживаться путем системы выравнивания финансовых рисков страховщиков - введением коэффициентов, отражающих вариацию в ожидаемых расходах различных групп населения на медицинскую помощь. Государство при этом устанавливает правила выравнивания - через центральные фонды ОМС (Нидерланды, Россия) или путем обязательного перераспределения страховых взносов между страховыми фондами (Германия). Общее правило таково: чем выше качество этого выравнивания, то есть чем выше степень предсказуемости расходов страховщиков, тем больше возможности потребительского выбора. При «идеальной» формуле выравнивания, способной полностью уловить вариацию ожидаемых расходов различных групп застрахованных, страховщикам выгодно привлекать любого человека, независимо от его ожидаемых расходов. В реальной жизни это невозможно, поэтому уровень потребительской мобильности зависит от точности формулы выравнивания.