Распространение ВИЧ-инфекции приводит к увеличению заболеваемости туберкулезом в сочетании с ней, особенно, в развивающихся странах.
При сочетании туберкулеза и сахарного диабета в целом ухудшается течение обоих заболеваний. Чаще туберкулез выявляется у больных диабетом, реже - наоборот, иногда оба заболевания обнаруживаются одновременно.
Одним из значимых факторов риска туберкулеза являются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых на первом месте находится хронический обструктивный бронхит. Могут иметь значение также бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, кистозная гипоплазия (поликистоз) и др.
Проведенные исследования показали, что факторы риска целесообразно разделить на менее значимые и значимые.
К первым относятся: контакт, остаточные посттуберкулезные изменения, беременность и роды. Исходный характер туберкулезного процесса у них чаще менее тяжелый, эффективность лечения, по данным отдаленных результатов, высокая - 80-94%. Промежуточное положение занимают пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эффективность терапии приближается к 80%.
К значимым факторам риска относятся, как уже отмечалось, сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания лёгких, ВИЧ-инфицированные, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, прибывшие из мест заключения и находящиеся там, социально дезадаптированные лица, а также при наличии одновременно нескольких факторов риска.
Исходный туберкулезный процесс здесь более
тяжелый, результаты лечения невысокие - от 38% при наличии нескольких факторов
до 70-74% при сахарном диабете. Разработка и осуществление программ их лечения
и реабилитации - одна из главных задач современной фтизиатрии. [6]
.3.2 Профилактика туберкулёза
Профилактика туберкулеза является важнейшим разделом фтизиатрии. Существующая в Беларуси стройная система мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза позволяет считать его в значительной мере контролируемой инфекцией, способствует в условиях неблагоприятного патоморфоза стабилизации и улучшению эпидемиологической ситуации. Она включает социальную, санитарную и специфическую профилактику.
Социальная профилактика направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания, жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и др. вредными привычками. За больными туберкулезом - бактериовыделителями сохраняется право на изолированную жилплощадь. Сюда же относятся мероприятия по улучшению экологической обстановки. В настоящее время ухудшение социально-экономической и экологической ситуации затрудняет проведение социальной профилактики в полном объеме.
Санитарная профилактика туберкулеза
Существуют следующие основные методы санитарной профилактики туберкулеза, направленные на предупреждение распространения туберкулезной инфекции: изоляция, госпитализация и лечение до прекращения бактериовыделения; работа в очаге туберкулезной инфекции; санитарное просвещение, борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.
Бактериовыделителем считается больной, у которого хотя бы один раз любым методом обнаружены микобактерии туберкулеза при наличии данных клинических, рентгенологических или инструментальных исследований, свидетельствующих об активном туберкулезном процессе; двукратно - при посеве материала при наличии клинико-рентгенологически неактивного туберкулезного процесса в легких или бронхах, а также при отсутствии явных признаков активного туберкулеза органов дыхания, но при наличии в семье случаев первичного инфицирования или заболевания туберкулезом контактов. При однократном выявлении микобактерий туберкулёза у таких лиц проводится более детальное обследование, возможно с использованием компьютерной томографии, инструментальных методов.
Снятие больного с учета бактериовыделителей осуществляется после успешного проведенного курса химиотерапии и перевода пациента в неактивную группу диспансерного наблюдения. При хронических формах туберкулеза они снимаются через год после последнего бактериовыделения.
Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения.
По степени эпидемиологической опасности очаги делят на 3 группы:
I группа - при наличии хотя бы одного из следующих факторов: обильное или постоянное бактериовыделение, неблагоприятные жилищные условия, наличие в квартире детей и подростков, несоблюдение больным гигиенических правил поведения.
II группа - бактериовыделение скудное, непостоянное, детей в очаге нет, жилищные условия и поведение больного нормальны.
К очагам III группы относятся такие, в которых имеются условные бактериовыделители, т.е. у них уже несколько месяцев не обнаруживают микобактерии туберкулёза, однако, срок наблюдения за очагом еще не прошел.
Работа в очаге проводится сотрудниками тубдиспансера (кабинета) - врачом и участковой медсестрой, а также работниками центра гигиены и эпидемиологии - врачом-эпидемиологом и помощником эпидемиолога, в сельской местности. На впервые выявленного бактериовыделителя подается в центра гигиены и эпидемиологии специальное извещение. Составляется план оздоровления очага. Мероприятия, проводимые в очаге, включают текущую, заключительную дезинфекцию и работу с контактами.
Работа с контактами является важным разделом противоэпидемических мероприятий в очаге. К ним относятся лица, проживающие в одной квартире с бактериовыделителем, а также животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин домашний скот. В число контактов входят и работники противотуберкулезных учреждений. Контакты ежегодно обследуются флюорографически, им проводится химиопрофилактика. Целесообразна изоляция детей из контакта. Она осуществляется путем направления в круглосуточные детские сады, лучше специализированный санаторный детский сад, а также в санаторные школы - интернаты.
Специфическая профилактика туберкулеза
Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ - по именам ученых, получивших ее: бацилла Кальметта и Жерена (Calmette, Geren -ВСG). Впервые она была произведена ими в 1921 году. В Беларуси первая прививка БЦЖ была произведена в 1929 г. С.И. Гельбергом. Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. Она выпускается в сухом порошкообразном виде в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз по 0,05 мг, которая и является одной прививочной дозой. Вакцинация производится на 3-й - 4-й день жизни ребенка. Ему вводится строго внутрикожно в область плеча, обычно левого, 0,05 мг вакцины в 0.1 мл физиологического раствора. При этом в однограммовый одноразовый шприц набирают 0,2 мл и выпускают через иглу половину. При правильном введении вакцины образуется беловатая папула диаметром 5-6 мм. Через 4-6 недель на месте введения развивается инфильтрат, затем пустула, небольшая язвочка, покрытая корочкой, при отпадении которой остается рубчик (прививочный знак). При правильном проведении вакцинации частота образования рубца достигает 95%.
Прививки БЦЖ проводятся, как и туберкулинодиагностика, преимущественно бригадным методом.
Химиопрофилактика туберкулеза начала применяться
в нашей стране с 1963 г. после исследований итальянских ученых (О. Зорини),
доказавших в эксперименте защитную роль применения противотуберкулезных
препаратов у зараженных, но еще не заболевших животных. Проводится с целью
предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания. Первичная
химиопрофилактика - предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц из контакта,
вторичная - предупреждение заболевания туберкулезом у инфицированных.
Химиопрофилактика осуществляется: лицам, находящимся в контакте с больным
активным туберкулезом; при вираже туберкулиновой реакции, т.е. впервые
инфицированным; при гиперергической реакции Манту и нарастании размеров папулы
на 6 мм и более; лицам, клинически излеченным от туберкулеза (III
группа диспансерного учета), больным силикозом; получающим глюкокортикоиды на
период их применения, а также при стероидозависимости; людям с остаточными
посттуберкулезными изменениями при наличии ряда отягощающих факторов - таких
как сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания
органов дыхания и др. [6].
.3.3 Методы своевременного выделения туберкулёза
Используются 4 метода профилактических обследований: флюорографический, туберкулинодиагностика, бактериологический, бактериоскопия мокроты.
Флюорографические обследования, проводятся в Беларуси, начиная с 17 лет. Массовые флюорографические обследования можно подразделить на сплошные и дифференцированные. При сплошном обследовании должно быть осмотрено не менее 94-95% населения от 17 лет в данном регионе. В настоящее время в Республике Беларусь осуществлен переход от сплошных обследований к дифференцированным. Сплошные обследования могут осуществляться в отдельных регионах по решению Минздрава при неблагоприятной эпидемиологической ситуации. При дифференцированных (выборочных) обследованиях осматриваются: обязательные контингенты, группы повышенного риска (угрожаемые контингенты) - эти группы должны обследоваться 1 раз в год. Кроме этого осмотру подлежат все пациенты, находящиеся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 и более месяцев), родильницы в период пребывания в роддоме и члены семьи новорожденных; прибывшие на постоянное место жительства; призывники, военнослужащие срочной службы; освобожденные из мест заключения.
К обязательным контингентам относятся: работники любых учреждений для детей и подростков; сотрудники медицинских, фармацевтических учреждений и предприятий; в том числе домов для инвалидов и престарелых; пищевых (промышленности и общественного питания, молочных и животноводческих ферм); работники бытового обслуживания (парикмахерские, бани, гостиницы, общежития и т.д.), транспорта (проводники); водопроводных сооружений и сети; учащиеся и студенты с 17 лет при вселении в общежития и некоторые другие. Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.
Основные факторы повышенного риска туберкулеза: лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания; выраженные (рентгеноположительные) остаточные посттуберкулезные изменения; пневмокониозы; хронические неспецифические болезни органов дыхания; сахарный диабет; язвенная болезнь и другие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; онкологические заболевания; перенесшие экссудативный плеврит или с рецидивирующим сухим плевритом; лица с выраженной кахексией; женщины в послеродовом периоде (родильницы);; алкоголизм и наркомания; состоящие на диспансерном учете в психиатрических учреждениях; пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС; лица из бытового или профессионального контакта с источником туберкулезной инфекции; ВИЧ-инфекция; прибывшие из ИТУ и ЛТП, БОМЖ; вираж туберкулиновой реакции и гиперергия.
раза в год обследуются заключенные ИТУ и СИЗО, а также ВИЧ-инфицированные с наличием дополнительных отягощающих факторов.
Работникам предприятий с вредными условиями труда проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ №33 от 08.08.2002 г. «О порядке проведения медицинских осмотров работников».
При выявлении патологии и подозрении на её наличие в органах дыхания и кровообращения - производится дообследование, с применением необходимых клинических, рентгенологических, лабораторных методов, после которого пациент направляется к соответствующему специалисту (фтизиатр, онколог, терапевт, кардиолог и т.д.).
Флюорографическое обследование проводится также обращающимся в поликлинику с подозрением на туберкулез независимо от даты предыдущего обследования.
Результаты заносятся в амбулаторную карту пациента, а также во флюорокартотеку или компьтерную базу данных по территориально-производственному признаку (поликлиника, сельский врачебный участок, медчанчасть) На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров. Занесению в картотеку подлежат обязательные континенты и группы риска (угрожаемые). Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет, с патологией - 10 лет в виде флюорокартотеки или компьютерной базы данных [1].
Туберкулинодиагностика с целью раннего выявления инфицирования и заболевания туберкулезом производится 1 раз в год, начиная с 12 месяцев и до 18 лет, неинфицированным детям не привитым БЦЖ и находящимся в контакте с больными туберкулезом - 2 раза в год до инфицирования, затем 1 раз в год. Ставится проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л. Этой работой занимается педиатрическая служба, подростковые кабинеты поликлиник. Всех детей и подростков при выявлении виража, гиперергической реакции, а среди тубинфицированных - с увеличением размеров папулы на 6 мм и более, направляют в противотуберкулезные диспансеры (кабинеты).
В результате могут быть выявлены следующие варианты: локальная форма туберкулеза или туберкулезная интоксикация - направляют на лечение в стационар или санаторий; вираж туберкулиновой пробы без заболевания - берут на учет по YI А группе, проводят химиопрофилактику; гиперергия, нарастание реакции Манту - наблюдение по YI Б группе учета, химиопрофилактика. Если диагноз тубинфицирования снимается и считают, что положительная реакция Манту вызвана вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, то ребенка (подростка) на учет не берут [9].
Бактериоскопия мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является быстрым доступным и недорогим методом выявления больных туберкулезом. Производится исследование мокроты из проб, полученных в течение трех дней. Он является обязательным в комплексе обследований на туберкулез. Производится в учреждениях общемедицинской сети пациентам при наличии кашля в течение 2-х недель и более, кровохарканья, легочного кровотечения, длительного субфебрилитета, болей в груди, одышки, похудания неясного генеза, других симптомов интоксикации более 2-3 недель (слабость, потливость, недомогание и т.п.), подозрительных на туберкулез изменений, выявленных методами лучевой диагностики. У пациентов из следующих групп риска при наличии у них бронхолегочных и/или интоксикационных симптомов любой продолжительности: контакты с бактериовыделителями; часто и длительно болеющие заболеваниями органов дыхания; нетранспортабельные больные, особенно, пожилого и старческого возраста; социально-дезадаптированные лица; ВИЧ-инфицированные; пациенты с большими остаточными изменениями посттуберкулезного генеза.
Бактериологическая диагностика в виде трехкратного посева материала на питательную среду является высоко чувствительным и информативным методом в диагностике туберкулеза. Наряду с классическим методом посева материала на питательные среды, существуют автоматизированные системы для выявления роста и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза (ВАСТЕС, ВВL, МGJТ МВ) (Bact System), использование которых значительно ускоряет исследование.
Его используют для выявления микобактерий туберкулёза прежде всего с диагностическими целями, при отсутствии бактериоскопического подтверждения туберкулеза, для выявления лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, а также у лиц из перечисленных выше групп риска при подозрении на туберкулез органов дыхания.
Таким образом, бактериологические исследования, в основном, применяются при наличии клинических показаний. [1]
Тактика выявления туберкулеза. Во всех лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети должен проводиться диагностические мероприятия:
при наличии симптомов бронхолегочного заболевания и интоксикационного синдрома, перечисленных выше, длительностью более 3-х недель рекомендуется следующий алгоритм:
клиническое обследование (жалобы, анамнез, объективное обследование);
трехкратная бактериоскопия мазков мокроты с окраской по Циль-Нильсену;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
у детей и подростков также реакция Манту.
Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов.
При необходимости используются бронхологические,
бактериологические, инструментальные методы, компьютерная томография и т.д.
1.4 Анализ эпидемиологической обстановки по
заболеваемости туберкулезом в мире и Республики Беларусь