Автореферат: Эффективность использования локтевой артерии в качестве нового оперативного доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

** относительно количества выявленных окклюзий

Небольшое количество окклюзий как ЛоА, так и ЛуА в нашем исследовании связано с тактикой выбора для оперативного доступа бульшей артерии предплечья, будь то локтевая, лучевая правая или левая, в отличие, например, от исследования PCVI-CUBA, в котором выполнялась «слепая рандомизация» в группы ЛоАД и ЛуАД, при этом окклюзия ЛоА выявлена у 5 (5,7%) пациентов против 4 (4,7%) окклюзий в группе ЛуАД [19]. Важно отметить, что в половине случаев в группе ЛоАД и в 71% в группе ЛуАД развитие окклюзии не сопровождалось клиническими проявлениями, что соответствует литературным данным [Kiemeneij F., 1997, Stella PR., 1997]. При контрольном УЗДС через 3 месяца отмечалась спонтанная реканализация окклюзированных локтевых артерий в 50% случаев и окклюзированных лучевых артерий в 57% случаев.

Повторное выполнение интервенционных вмешательств через локтевой артериальный доступ. В последние годы значительно возросло количество выполняемых интервенционных вмешательств, в том числе проводимых доступом через артерии предплечья. По данным литературы повторное использование ЛуА в качестве оперативного доступа возможно 7 и более раз [Sakai H., 2001, Valsecchi O., 2010]; данные по повторному использованию локтевого артериального доступа в литературе не встречаются. В нашем исследовании ЛоА повторно использовалась в качестве оперативного доступа у 50 (7,1%) пациентов, ЛуА - у 311 (10,6%) пациентов (р=0,007). В 282 случаях ЛуАД использовался дважды, в 20 случаях - три раза и у 9 пациентов - 4 раза и более. Среди больных, которым вмешательства проводились через ЛоАД, не было необходимости проведения интервенционного вмешательства более 2 раз. Средний интервал между первичным и повторным использованием артерии в качестве оперативного доступа в нашем исследовании составил 28,3±56,8 дней (от 2 до 540 дней), что соответствует данным литературы [Valsecchi O., 2010] Повторный доступ успешно выполнен у 48 (96%) пациентов в группе ЛоАД и 295 (94,9%) в группе ЛуАД (p=0,7); переход на альтернативный доступ был осуществлен у 2 (4%) больных в группе ЛоАД и 16 (5,1%) больных в группе ЛуАД (p=0,7). Причиной безуспешной пункции и перехода на альтернативный доступ во всех случаях послужил выраженный спазм артерии доступа, что соответствует данным Sakai H. et al. [Sakai H., 2001]. ЛуА при повторном доступе спазмировалась достоверно чаще, чем ЛоА - в 56 (18%) случаях против 3 (6%) случаев, соответственно (p=0,05), как и в группах первичного доступа. Время повторной пункции ЛоА и ЛуА составило 2,4±1,7мин и 2,4±2,1мин, соответственно (p=1,0), что существенно не отличалось от времени первой пункции. Количество локальных осложнений при повторном проведении вмешательства через артерии предплечья также минимально как при первичном использовании ЛоАД и ЛуАД: периферических осложнений и окклюзии локтевой артерии при повторном использовании доступа не наблюдалось; в группе повторного ЛуАД в 1 (0,3%) случае развилась ложная аневризма ЛчА и у 3 (0,96%) больных выявлена окклюзия ЛчА.

Взаимосвязь опыта использования врачом-интервенционистом локтевого артериального доступа и результатов интервенционного вмешательства. На этапе обучения врачам чаще приходиться сталкиваться с техническими сложностями и безуспешностью пункции. Это, однако, преодолевается с увеличением количества выполненных вмешательств и накоплением опыта. Так Aptecar et. al. не смогли выполнить доступ через локтевую артерию у первых 100 больных в 10% случаев, а у последующих 72 пациентов безуспешность доступа составила 5,5% [Aptecar E., 2006]. Pristipino C. et. al. сообщают, что у интервенционных специалистов, которые более 50% вмешательств выполняют через лучевой доступ вероятность перехода на альтернативный доступ достоверно меньше, чем у операторов реже использующих лучевой доступ (9,6% и 26%, соответственно, p=0,0002) [Pristipino C., 2007]. В нашем исследовании при сравнении результатов опытного (630 вмешательств через ЛоАД) оператора и операторов, выполнивших менее 100 процедур через ЛоАД, получены следующие данные: опытным оператором процедура успешно выполнена через запланированный ЛоАД у 618 (98,1%) пациентов (из последних 400 процедур - 398 (99,5%) выполнено успешно), у 12 (1,9%) пациентов осуществлен переход на альтернативный доступ; у обучающегося оператора (суммарные показатели 5 врачей) ЛоАД был успешно выполнен у 87 (87%) пациентов, переход на альтернативный доступ осуществлен у 13 (13%) пациентов, p < 0,0001, (рис.2).

Рисунок №2. Зависимость успеха процедуры от опыта использования локтевого доступа

При анализе количества осложнений и нежелательных эффектов, возникших при использовании ЛоАД опытным оператором и операторами выполнившими менее 100 процедур через ЛоАД выявлено, что нежелательные побочные эффекты со стороны артериального доступа достоверно реже развивались при выполнении вмешательства через ЛоАД опытным оператором - в 54 (8,6%) случаях против 39 (55,7%) случаев у обучающихся операторов, р< 0,0001. Осложнения возникли только в 1 (1,4%) случае у специалиста, обучающегося локтевому доступу, у оператора рутинно применяющего ЛоАД осложнений не было.

Значение УЗДС артерий верхних конечностей при использовании в качестве оперативного доступа локтевой и лучевой артерий. В исследованиях посвященных изучению оперативного доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств важным звеном выявления осложнений является УЗДС артерий. 3347 (92%) нашим пациентам проводилось УЗДС артерий верхней конечности, 291 (8%) пациенту интервенционные вмешательства проводились без предварительного УЗДС (табл.7).

Таблица №7. Технические сложности и локальные осложнения при предварительном проведении УЗДС и без него (общее количество больных, n=3638).

Примечание: * повреждение артерии при извлечении интродъюсера, диссекция артерии доступа, перфорация артерии доступа

** пульсирующая гематома, артериовенозная фистула, гематома более 5см

Показано, что в группе пациентов с предварительно проведенным УЗДС успешное завершение процедуры запланированным доступом имело место достоверно чаще, чем среди пациентов, которым УЗДС не проводилось: в 3247 (97%) случаях против 268 (92,1%), соответственно, р<0,0001. Пациенты, которым проводилось УЗДС, достоверно реже испытывали боль в области артериального доступа во время и после процедуры, чем пациенты без проведенного УЗДС: в 27 (0,8%) случаях против 23 (7,9%), соответственно, (р<0,0001), что вероятно обусловлено выбором для выполнения доступа артерии с бульшим диаметром. Локальные сосудистые осложнения чаще возникали у пациентов из группы без УЗДС - в 7 (2,4%) случаях против 21 (0,6%) случая среди пациентов с предварительным УЗДС, р=0,002.

Диагностическая шунтография и эндоваскулярное лечение шунтов к коронарным артериям. Пациенты, перенесшие операцию АКШ, представляют особую подгруппу с распространенным и комплексным атеросклеротическим поражением, требующую проведения более сложной процедуры селективной катетеризации шунтов, часто сопровождающуюся введением бульшего объема контрастного вещества, использованием дополнительных катетеров, а также увеличением времени облучения и дозы радиации. В связи со сложностью процедуры традиционно шунтография выполняется через бедренный доступ [Burzotta F., 2008, D'Ascenzo F., 2010]. В наше исследование было включено 85 больных, перенесших операцию АКШ, что составило 2,3% от общего количества пациентов: 38 больным вмешательства проводились через локтевой артериальный доступ, 47 больным доступом через лучевую артерию (табл.8).

Таблица №8. Результаты проведения КШГ и ЧКВ через ЛоАД и ЛуАД, n=85.

Обозначения: КШГ - коронарошунтография, ЧКВ - чрезкожное коронарное вмешательство

Эндоваскулярные вмешательства проводились через левосторонний доступ у 28 (93,3%) больных в группе ЛоАД и 35 (94,6%) больных в группе ЛуАД; правосторонний доступ был использован у 2 (6,7%) и 2 (5,4%) пациентов, соответственно, ввиду отсутствия маммарного шунта или его окклюзии по данным предшествующей шунтографии. По данным литературы успех выполнения эндоваскулярных вмешательств на шунтах к коронарным артериям через ЛуАД составляет 93,9-97% [Ziakas A., 2005, Sanmartin M., 2006, Han H., 2012]. Результаты использования ЛоАД у данной категории больных в литературе не представлены. В нашем исследовании процедуры успешно завершены через планируемый доступ у всех пациентов. Важно отметить, что ни один из показателей существенно не отличался от аналогичных показателей при выполнении процедур традиционным для данного типа вмешательств бедренным доступом, однако выполнение процедур доступом через артерии предплечья позволяло в 60% случаев проводить процедуры амбулаторно.

Алгоритм выбора оптимального оперативного доступа для интервенционного вмешательства на коронарных артериях.

Схема 1.

Выбор артерии доступа проводился врачом-оператором по данным комплексного предварительного обследования артерий предплечья, включающего оценку пульсации, результаты прямой и обратной пробы Аллена, данным УЗДС артерий верхней конечности. Для оперативного доступа, как правило, выбиралась доминантная артерия (артерия с лучшей пульсацией и большим диаметром), не имеющая выраженных стенозов и изгибов по данным УЗДС. Обязательным условием являлось наличие нормального прямого теста Аллена при использовании ЛуА и нормального обратного теста Аллена при использовании ЛоА.

Благодаря внедрению локтевого артериального доступа в практическую деятельность нашей лаборатории и следованию разработанному алгоритму выбора оптимального оперативного доступа удалось значительно увеличить возможность выполнения интервенционных вмешательств доступом через артерии верхних конечностей.

Рисунок №4. Динамика применения доступа через артерии предплечья в нашей лаборатории за период 2009-2013гг.

ВЫВОДЫ

1. По данным УЗДС диаметры лучевой и локтевой артерий примерно равны и составляют в среднем 2,46+0,6мм и 2,44+0,5мм, соответственно. Лучевая артерия является доминантной в 35% случаев, в 25% случаев доминантной является локтевая артерия и в 40% случаев ЛуА и ЛоА равнозначны.