Автореферат: Эффективность использования локтевой артерии в качестве нового оперативного доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические особенности артерий предплечья. Анатомия артерий предплечья изучена в анатомических исследованиях на патоморфологическом материале и в исследованиях «in vivo» основанных на методах ультразвукового дуплексного сканирования и внутрисосудистого ультразвукового исследования [Koman LA., 1988, Fazan VP., 2004, Li YZ., 2010]. Размеры лучевой артерии варьируют в среднем от 2,3мм до 3,4мм у мужчин и от 2,4мм до 3мм у женщин [Yokoyama N., 2000, Gellman H., 2001, Sueda S., 1997], при этом в 26-28% случаев ЛуА является доминантной [Jaschtchinski S., 1897]. В нашем исследовании у 3347 (92%) пациентов проводилось УЗДС артерий верхней конечности, по результатам которого диаметры лучевой (от 1,0 до 4,5мм) и локтевой (от 1,1 до 4,0мм) артерий приблизительно одинаковы и составляют в среднем 2,46+0,6мм и 2,44+0,5мм, соответственно. Доминирование ЛуА наблюдалось в 1171 (35%) случаях, в 837 (25%) случаях больше была ЛоА и в 1339 (40%) случаях артерии предплечья были примерно равны по диаметру.

У 3213 (96%) наших пациентов по данным УЗДС имелся нормальный уровень бифуркации артерий предплечья на уровне локтевого сгиба, в 135 (4%) случаях имелось абберантное отхождение лучевой артерии на различных уровнях (плечо - 29 (0,9%) случаев, подмышечная область - 88 (2,6%) случаев, подключичная область - 18 (0,5%) случаев). Влияние уровня бифуркации артерий предплечья на безопасность и эффективность проведения процедуры через ЛоАД и ЛуАД в литературе малоизучены. В нашем исследовании выполнение интервенционных вмешательств через абберантную ЛуА сопровождалось удлинением общего времени процедуры и значительными техническими сложностями в процессе выполнения вмешательства, обусловленных, в основном явлениями выраженного спазма (табл.2).

Таблица №2. Влияние уровня отхождения лучевой артерии на эффективность и безопасность использования оперативного доступа

При этом выполнение вмешательств через ЛоА при данном варианте анатомии проходило без особых сложностей и достаточно благоприятно. Следовательно, при выявлении на УЗДС, проведенным перед интервенционным вмешательством, высокого отхождения ЛуА и намерении использовать её в качестве оперативного доступа нужно проводить более тщательную профилактику ангиоспазма и быть готовым к столкновению с техническими сложностями.

Проба Аллена. Перед выполнением сосудистого доступа через артерии предплечья выполняется проба Аллена, который является простой и точной методикой определения полноценности ладонных артериальных дуг. Показано, что поверхностная ладонная артериальная дуга чаще, чем глубокая, бывает незамкнутой [Koman LA., 1988, Vogelzang R., 1991]. Это отражается в бульшей встречаемости отрицательной прямой пробы Аллена, по сравнению с обратной [Benit E., 1996, Barbeau G., 2004]. По данным нашего исследования прямая проба Аллена была отрицательной у 411 (11,3%) пациентов, обратная проба - у 36 (1%) (p<0,0001), что согласовывается с данными литературы. При этом важно отметить, что у 375 (10,3%) пациентов отмечалось наличие одновременно отрицательной прямой и положительной обратной пробы Аллена. У этих пациентов в 332 (88,5%) случаях вмешательства были выполнены через ЛоАД и только в 43 (11,5%) случаях бедренным доступом. Прямая проба Аллена была нормальной у 3227 (88,7%) пациентов, нормальная обратная проба Аллена была выявлена у 3602 (99%) пациентов, (р<0,0001).

Результаты выполненных вмешательств. КАГ проводилась 546 (78%) пациентам в группе ЛоАД и 2192 (76,7%) в группе ЛуАД, ЧКВ - 249 (35,6%) и 1096 (37,3%) пациентам, соответственно. В Группе ЛоАД процедура была амбулаторной в 392 (56%) и стационарной в 308 (44%) случаях, в группе ЛуАД в 1733 (59%) и 1205 (41%) случаях, соответственно. У 425 (60,7%) пациентов в группе ЛоАД процедуры выполнялись через интродъюсер диаметром 5F, у 275 (39,3%) - через интродъюсер диаметром через 6F, в группе ЛуАД у 1819 (61,9%) и 1119 (38,1%), соответственно (табл.3).

Таблица №3. Результаты проведения диагностической КАГ и ЧКВ через локтевой и лучевой артериальные доступы, n=3638.

В группе ЛоАД у 647 (92,4%) пациентам процедуры были проведены с использованием правостороннего доступа, 53 (7,6%) пациентам - выполнялись через левую локтевую артерию, в группе ЛуАД 2630 (89,5%) и 308 (10,5%) пациентам, соответственно. Успех выполнения доступа достоверно не отличался в зависимости от стороны доступа и пунктируемой артерии.

Успех процедуры. Методика выполнения интервенционных вмешательств через лучевой доступ в настоящее время является общепризнанной и широко используемой, так как показала свою безопасность и эффективность в большом количестве международных исследований, обладая высоким показателем успешности процедуры 84 - 98% [Kiemeneij F., 1997, Agostoni P., 2004, Chase AJ., 2008]. Успех процедуры при проведении через локтевой доступ существенно не отличается от успеха при использовании ЛуАД, и достигается по данным литературы примерно в 90% случаев [Limbruno U., 2004, Aptecar E., 2006]. В нашем исследовании успешное завершение процедуры через планируемый доступ в группе ЛоАД имело место у 675 (96,4%) пациентов и у 2841 (96,7%) пациентов в группе ЛуАД, р=0,8. Переход к альтернативному доступу потребовался у 25 (3,6%) пациентов в группе ЛоАД и 98 (3,3%) пациентов в группе ЛуАД, р=0,8. Время пункции, время флюороскопии и общее время исследования между группами достоверно не отличались (табл.3).

Причины безуспешности доступа. Основной причиной безуспешной пункции по данным Sakai H. et al. является выраженный спазм артерии доступа [Sakai H., 2001]. В нашем исследовании пункция локтевой артерии была безуспешной у 25 (3,6%) пациентов, лучевой артерии у 98 (3,3%) пациентов. Структура причин безуспешности доступа в группах достоверно не отличалась (табл.4). Во всех случаях процедуры были успешно завершены альтернативными доступами.

Таблица №4. Причины безуспешности пункции и перехода на альтернативный доступ при выполнении эндоваскулярных вмешательств через артерии предплечья, n=123.

Примечание: *окклюзионно-стенотическое поражение подключичной артерии выявлены в процессе процедуры у пациентов без предшествующего УЗДС.

Осложнения и побочные нежелательные эффекты. К несомненным факторам, влияющим на частоту развития местных осложнений, относят диаметр и анатомические характеристики артерии доступа, размер используемого инструментария и навыки оператора. Показано, что при использовании катетеров бульшего размера имеет место существенный рост частоты периферических осложнений [Saito S., 1999, Dahm JB., 2002]. Так по данным Uhlemann M. et al. общее количество осложнений стороны лучевой артерии при использовании интродъюсеров диаметром 5Fr были зарегистрированы в 14,4% случаев, а при использовании интродъюсеров диаметром 6Fr - в 33,1% случаев, р<0,001 [Uhlemann M., 2012]. Количество осложнений в нашем исследовании было небольшим в обеих группах (табл. 5). У 1 (0,1%) пациента после пункции локтевой артерии и у 3 (0,1%) пациентов после пункции лучевой артерии развилась пульсирующая гематома, устраненные мануальной компрессией под контролем УЗДС (p=0,7). У 1 (0,03%) пациента из группы ЛуАД после вмешательства развилась артериовенозная фистула, устраненная хирургическим путем; в группе ЛоАД подобного осложнения не было (p=0,4). Уменьшить количество периферических осложнений у наших пациентов удалось благодаря следованию разработанному алгоритму выбора оперативного доступа.

Таблица №5. Осложнения и нежелательные побочные эффекты при проведении диагностической КАГ и ЧКВ через локтевой и лучевой артериальные доступы

В 93 (13,3%) случаях в группе ЛоАД и 620 (21,1%) случаях в группе ЛуАД развивались нежелательные побочные эффекты (p<0,0001). Спазм ЛоА возникал значительно реже, чем спазм ЛуА: у 21 (3%) пациента против 373 (12,7%), соответственно (р<0,0001). У 7 (1%) пациентов из группы ЛоАД и 3 (0,1%) пациентов из группы ЛуАД через 20-30 минут после окончания процедуры отмечалось стойкое болезненное напряжение мышц предплечья (гипертонус), р=0,002. В 9 случаях мышечный гипертонус купировался в течение 2-4ч на фоне локального воздействия тепла и внутримышечного введения спазмолитиков. У 1 (0,14%) пациента из группы ЛоАД потребовалось выполнение «блокады» локтевого нерва по поводу выраженного болевого синдрома, не купирующегося введением спазмолитиков и аналгетиков, в том числе наркотических. Важно дифференцировать гипертонус с развитием гематомы, так как при формировании гематомы тактика диаметрально противоположная - применение холода местно и запрет на введение спазмолитиков. По остальным параметрам достоверной разницы между группами не выявлено (табл.5).

Тромботическая окклюзия артерии доступа. По данным литературы окклюзия артерии доступа после вмешательства развивается в 2-9% случаев [Kiemeneij F, 1995, Nagai S., 1999, Aptecar E., 2006]. В нашем исследовании окклюзия ЛоА после вмешательства развилась всего у 2 (0,29%) пациентов, окклюзия ЛуА - у 14 (0,48%) пациентов (р=0,7) (табл.6).

Таблица №6. Тромботическая окклюзия артерий предплечья после проведения эндоваскулярных вмешательств

Примечание: * относительно общего количества больных в группах