При парциальном моторном инфантилизме ребенок может медленно овладевать школьными навыками из-за расторможенности, неусидчивости, суетливости или медлительности. Патопсихологическое исследование у таких детей выявляет сохранные или умеренно нарушенные предпосылки интеллекта, достаточный уровень обобщений, с одной стороны, и плохую координированность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движении, ослабленную способность воспринимать и воспроизводить ритмы — с другой.
Интеллектуальная недостаточность при церебрастенических состояниях характеризуется неравномерной работоспособностью, истощаемостью внимания, нерезко выраженной инертностью психических процессов. С. С. Мнухин (1968) выделил вариант церебрастении с нарушением развития школьных навыков, при котором обнаруживаются нарушения анализа и синтеза пространственных отношений, тонкой моторики. Патопсихологическое исследование выявляет у таких детей достаточную способность к обобщению.
При психоорганических синдромах в картине интеллектуальной недостаточности преобладают нарушения памяти, снижение темпа психических процессов, более грубо выраженная инертность психических процессов. И в этом случае отмечается несоответствие между ярко выраженными нарушениями предпосылок интеллекта и относительной сохранностью способности к абстрагированию, использованию помощи и переносу приобретенного опыта на выполнение аналогичных заданий.
Интеллектуальная недостаточность при общем недоразвитии речи отличается неравномерностью. Патопсихологическое исследование обнаруживает нарушения темпа, переключаемости психических процессов, расстройства активного внимания и памяти
— так называемые общеорганические психопатологические проявления. Абстрактно-логический уровень мышления, связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным. Задания по конструктивной деятельности, рисованию выполняются удовлетворительно.
Данные патопсихологического исследования помогают дифференцировать вторичную интеллектуальную недостаточность при раннем аутизме от истинной умственной отсталости. Причинами интеллектуальной недостаточности при аутизме являются
416
недостаточная потребность в контакте с окружающими, слабость побуждений, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, недостаточность активного внимания, а также недостаточная сформированность корковых функций.
По данным В. Е. Кагана (1978), особенно трудными для детей с аутизмом являются задания на умение выделять последовательность событий, вычленять пространственные отношения и воспроизводить их (на кубиках Кооса). Специфичной для детского аутизма является выраженная диссоциация между низким уровнем выполнения невербальных проб и высоким уровнем выполнения вербальных проб. При исследовании по методике ABM — WISC средний уровень выполнения вербальных проб по показателям субтестов «общая эрудиция», «понимание общественных норм жизни» и «способность оперировать числами» у детей с аутизмом ниже, а по «способности к обобщению», «активному запасу слов», «оперативной памяти» — выше, чем у здоровых детей (В. Е. Каган, 1978). В. В. Ковалев (1979) считает характерной для детского аутизма диссоциацию между способностью к обобщению и продуктивностью деятельности, между имеющимися речевыми возможностями и сниженной потребностью в речевом контакте.
Патопсихологическое исследование необходимо для обоснованной диагностики шизофрении у детей и подростков. Шизофрения детского возраста по клинической картине нередко сходна с олигофренией, детским аутизмом, неврозами, резидуальноорганическими неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями. Решающим для диагностики является характер нарастающих негативных психопатологических явлений — замкнутости, отрыва от реальности, потери привязанности к родным. Патогномоничными для шизофрении являются особенности мышления, выявляемые при исследовании. У детей, больных шизофренией, во время обследования правильные и более углубленные ответы чередуются с поверхностными и неточными. Слабость процессов обобщения выражается в невозможности охватить целое, выделить главное (при рассказе по картинкам). При шизофрении нарушение способности к обобщению не является первичным, как при олигофрении. Низкий уровень выполнения заданий, выявляющих способности к абстрагированию, часто объясняется снижением
целенаправленности деятельности.
Выполняя задание, ребенок не стремится следовать инструкции, подменяет продуктивную деятельность бесплодными разговорами, задаванием бесконечных вопросов, резонерством (М. П. Кононова, 1963). У некоторых детей отмечается несоответствие между богатыми лексическими возможностями и затруднениями конкретно-наглядного мышления. Ребенку, больному шизофренией, доступны обобщения, но в силу нарушения целенаправленности мышления обобщения не привлекаются для выполнения заданий. Например, выполняя задания на исключение предмета из группы однородных, ребенок может опираться на так называемый слабый признак (формы, цвета, материала), хотя дополнительными вопросами можно установить, что в его словаре имеются соответствующие обобщающие понятия («посуда», «головной убор»). М. П. Кононова описывает амбивалентность у детей, больных шизофренией, при объяснении отвлеченных понятий, проведении предметной классификации. Наряду с правильными ответами встречаются неправильные, основанные на случайных, неадекватных ассоциациях.
С. М. Алейникова (1982) при патопсихологическом исследовании расстройств мышления у детей, больных ши-
зофренией, обнаружила два типа дизонтогенеза — искаженный тип развития (преобладают черты дисгармонии, диссоциация психической деятельности) и задержанный (превалирование дефицита психической активности). При использовании ряда патопсихологических методик (сравнение понятий, предметная классификация, конструирование объекта) для больных обеих групп общим является снижение избирательности признаков предметов и явлений, более низкий по сравнению со здоровыми детьми коэффициент стандартности признаков. Таким образом, при шизофрении у детей так же, как и у взрослых, отмечается расширение круга признаков, на основе которых формируется суждение, привлечение признаков необычных, нестандартных для решения заданий такого рода.
При возникновении шизофренического процесса в раннем возрасте у детей наблюдаются признаки интеллектуальной недостаточности («олигофренический плюс»). Г. Е. Сухарева (1974) объясняет это недостаточностью приспособительных механизмов в раннем детстве, повреждением молодых в онтогенетическом
418
отношении анатомо-физиологических систем головного мозга, обеспечивающих развитие мыслительной деятельности и контролирующих направленность поведенческих реакций. В. В. Ковалев (1979) отмечает, что при рано начавшейся шизофрении у детей снижение умственной работоспособности и продуктивности не соответствует степени снижения интеллекта.
При патопсихологическом исследовании у детей, больных шизофренией, выявляются некоторые особенности речи: вычурность формулировок, в ряде случаев — штампы, эхолалия, персеверации, перенесение слышимого на себя, неологизмы. Л. А. Булахова и Н. М. Уманская (1983) указывают на отличия этих нарушений у детей, больных шизофренией, от эхолалий, неологизмов, персевераций при атипичных формах олигофрении. Так, «штампованные» высказывания у детей, больных шизофренией, не сопровождаются воспроизведением мимики и интонаций тех, от кого эти высказывания услышаны. Неологизмы представляют собой вымышленные слова, не имеющие реального значения (в отличие от неологизмов, возникших в результате снижения аналитикосинтетической деятельности у детей-олигофренов). Персеверативные реакции детей, больных шизофренией, чаще не имеют отношения к теме разговора, окружающей обстановке.
Одна из задач патопсихологического обследования ребенка, у которого предполагается наличие шизофрении, — выявление нарушений эмоционально-волевой сферы, отсутствия эмоционального контакта, потери чувства симпатии. Для исследования эмо- ционально-волевой сферы детей и подростков применяются методики ТАТ и CAT (вариант детского апперцепционного теста). По данным Н. К. Киященко (1965), у больных шизофренией отсутствует направленность на содержание картины ТАТ, они ограничиваются формальной интерпретацией отдельных элементов картины.
В. Е. Каган (1968), применяя ТАТ для обследования детей, пришел к выводу о том, что тест имеет достаточно широкие возможности для составления индивидуальноличностной характеристики испытуемого, дает представления о значимости отдельных социальных, социально-бытовых и эмоциональных моментов для развития заболевания, при помощи теста может быть выявлен
ряд симптомов, слабо выраженных клинически.
Мы применяли методику CAT для обследования детей дошкольного возраста, страдающих неврозами и неврозоподобными состояниями. CAT состоит из 10 рисунков неопределенного содержания, в которых участвуют животные. Ребенку дается следующая инструкция: «Я покажу тебе картинки, по каждой из них надо придумать рассказ. Расскажи, что нарисовано на картинке, что было с животными, которые здесь нарисованы, раньше, что будет с ними потом. Скажи, о чем думают животные, весело им или грустно». Рассказы по картинкам записываются дословно, фиксируется латентное время и время, затраченное на составление рассказа. Тип пересказа оценивается в зависимости от того, насколько ребенок следует инструкции. Мы (И. В. Крук, 1985) различаем «предметный» рассказ, содержащий перечисление персонажей и предметов, изображенных на рисунке; «ситуационный» рассказ с указанием на действия, совершаемые персонажами; «сюжетный» рассказ, построенный в соответствии с инструкцией и содержащий упоминание о мыслях и чувствах персонажей. Следование инструкции у части детей является формальным, сюжет отсутствует при соблюдении всех пунктов инструкции; у части детей в рассказе отсутствует «прошлое», «будущее», «мысли персонажа»; некоторым детям свойственно стремление к излишней детализации.
Для здоровых детей предшкольного возраста характерен «сюжетный» тип рассказов, составляемых по рисункам CAT. Объем рассказов, время, затрачиваемое на их составление, на протяжении всего исследования остаются относительно постоянными. Настроение персонажей оценивается как положительное в тех случаях, когда на рисунке изображена относительно бесконфликтная ситуация. Если изображенная ситуация явно фрустрационна, дети оценивают настроение персонажа адекватно, чаще описывают благополучное разрешение конфликта (импунитивный тип реакции).
Рассказы, составляемые по рисункам CAT, детьми, страдающими неврозоподобными состояниями резидуальноорганического происхождения, отличаются некоторыми характерными особенностями.
420