Статья: Аутоагрессивное поведение у подростков и его коррекция методом диалектической поведенческой терапии

Примечание: * - значимые различия между группами первичного ААП и не-ААП

В ходе исследования между ААП- и не-ААП-группами было обнаружено значимое различие уровня депрессивных симптомов по «Шкале оценки уровня депрессии» А. Бека (ШДБ), что согласуется с результатами предшествующих исследований. Однако измерение депрессии при помощи инструментов самодиагностики обычно показывает более высокие результаты, чем клиническое диагностическое интервью, следовательно, является скорее показателем уровня субъективного стресса. Зарегистрированный уровень толерантности к фрустрации не показал значимых различий между группами, хотя у группы с ААП был выявлен значительно более высокий уровень эмоциональной неустойчивости (р < 0,05). Уровень эмоциональной неустойчивости соответствует понятию неустойчивости к дистрессу в ДПТ и, следовательно, является доказательством дефицита способности переживать стрессовые ситуации у лиц с ААП. Показатели уровня сложности при переживании эмоций также оказались выше у группы с ААП. Особенно сложным для участников этой группы оказалось переживать эмоции, связанные с гневом, печалью и отвращением. Данный результат соответствует теоретическим предположениям о том, что аутоагрессия является направленным на себя опытом избавления от невыносимых эмоций, особенно при наличии абьюза и отстранения в детском анамнезе. Очевидная сложность при переживании эмоций у лиц с ААП согласуется с концепцией дисфункции системы эмоциональной регуляции в ДПТ, направленной на формирование недостающих навыков. В ААП-группе был также зарегистрирован более высокий уровень сцепленности негативных эмоций. Это означает, что лица с ААП испытывают значительно больше негативных эмоций в результате первичных негативных эмоций, например, вину после гнева. В рамках настоящей работы не проводилось детального исследования сцепленности эмоций, однако на основании полученных результатов можно предположить, что глубинные вторичные эмоции могут играть важную роль в формировании ААП поведения. Развитие эмоциональной осознанности и проницательности является задачей многих, в особенности когнитивно-ориентированных психотерапевтических методов, таких как ДПТ и работа с эмоциональными и когнитивными схемами в КПТ.

Для изучения взаимосвязи параметров данного исследования был проведен корреляционный анализ связей шкал и СШ, результаты которого представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа

Примечание: * - значимые корреляционные связи

Установлено, что уровень депрессии по «Шкале оценки уровня депрессии» А. Бека (ШДБ) имеет положительную корреляцию с уровнем эмоциональной и фрустрационной неустойчивости. Был сделан вывод о взаимосвязи между симптомами депрессии и уровнем устойчивости к фрустрации, однако направление этого отношения, т.е. является ли депрессия результатом или следствием низкого уровня эмоциональной устойчивости, определить не удалось. Тем не менее результат сравнения показал наличие связи между эмоциональной и фрустрационной устойчивостью, не зависящей от уровня депрессии. Так, даже без учёта различий ААП и контрольной групп по уровню депрессии, в группе с ААП наблюдался глубинный недостаток устойчивости к стрессу и переживанию эмоций.

Терапевтическое применение полученных результатов представляет собой дополнительное назначение иных, кроме медикаментозных, способов лечения в случаях с подозрением на низкий уровень эмоциональной устойчивости и высокую сцепленность негативных эмоций. Психотерапия, направленная на повышение уровня эмоциональной устойчивости и осознанности индивидуального эмоционального опыта, например, глубинных вторичных ответов на негативные эмоции, может быть эффективна для уменьшения распространения аутоагрессивного поведения.

Некоторое количество значимых различий показал анализ измерений по группам без ААП и с первым эпизодом ААП. Данные различия могут быть значимыми параметрами, по которым можно определить начало аутоагрессивного поведения у подростков. Участники группы с ААП испытывали значительные сложности при переживании гнева и отвращения, а также показали более высокий уровень сцепленности негативных эмоций.

Наличие суицидальных намерений также соотносится с уровнем депрессии по ШДБ и, в особенной степени, с уровнем эмоционального дискомфорта. Это может означать, что лица с сильным суицидальным желанием испытывают больше симптомов депрессии или общего стресса на фоне нарушенной стрессоустойчивости.

Формирование навыков эмоционального регулирования в ДПТ было направлено на повышение способности к беспристрастному наблюдению и описанию эмоциональных ответов вместо немедленного прерывания эмоций путём самоповреждения или иных типов дисфункционального поведения. В основе формирования навыков эмоциональной регуляции лежит теория эмоционального дистресса (в особенности у лиц с ПРЛ) как результата вторичных эмоциональных ответов (напр., глубокого стыда, тревоги и т.д.) на первичные эмоции, в то время как первичные эмоции могут быть гораздо более адаптивными и целесообразными в стрессовой ситуации. Таким образом, для уменьшения эмоционального дистресса необходимо переживание первичных эмоций в неосуждающей атмосфере. Специфические навыки эмоциональной регуляции в ДПТ включали:

1) распознавание и маркировку эмоций,

2) распознавание препятствий к изменению эмоций,

3) трансформацию уязвимости в «эмоциональный интеллект»,

4) увеличение количества положительных эмоциональных событий,

5) повышение осознанности по отношению к испытываемым эмоциям,

6) совершение противоположного (неавтоматического) действия,

7) применение техник переживания стресса.

После проведения курса ДПТ, адаптированной для подростков (БВТ-А), была проведена оценка эффективности коррекции депрессии, проявления отрицательных эмоций и уровня устойчивости к фрустрации у подростков с ААП. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты измерений по шкалам и СШ у подростков с ААП до и после курса ДПТ

Примечание: * - значимые различия между группами первичного ААП и не-ААП

В ходе исследования было обнаружено значимое снижение уровня депрессивных симптомов по ШДБ в динамике (р < 0,05). Зарегистрированный уровень фрустрации также в динамике показал значимые различия (р < 0,05). Уровень эмоциональной неустойчивости у подростков с ААП после проведения ДПТ также снизился (р < 0,05).

Данные настоящего исследования имеют важное терапевтическое значение и могут быть использованы в коррекции паттернов ААП с целью развития осознанности, терпимости к дистрессу, регулирования эмоций, межличностной эффективности. Одним из важнейших результатов работы является выявление более высокого уровня депрессии по ШДБ у лиц с ААП по сравнению с группой контроля.

Терапия, направленная на снижение интенсивности симптомов депрессии, в особенности ощущения безнадёжности и отчаяния, имеет важное значение для уменьшения случаев повторного ААП. Более ранние исследования доказывают, что самоповреждение часто приводит к резкому снижению интенсивности депрессивных симптомов. Такие депрессивные симптомы не являются частью депрессивного синдрома, медикаментозное лечение в данном случае не будет эффективным. Тесная связь изучаемых в настоящей работе факторов с уровнем депрессии по ШДБ может означать, что эти факторы не просто составляют депрессивный синдром, а являются показателями генерализованного депрессивного состояния. Высокая степень распространения ассоциированных с ААП расстройств личности, в частности пограничного расстройства личности (ПРЛ), может быть причиной некоторых различий между показателями группы с ААП и группы контроля. Страдающие ПРЛ лица могут испытывать и демонстрировать интенсивные симптомы депрессии в ответ на внешние события или внутреннее состояние психики, недостаточные, однако, для диагностирования большого депрессивного расстройства. Это должно влиять на выбор лечения, так как обычно направленная на депрессию терапия не ориентирована на облегчение состояний лиц со стойким изменением личности.

В работе выделены особенности протекания ААП у подростков, в части особенно сильных и сложных для переживания фрустраций, например, связанных с завышенной самооценкой. Это говорит о необходимости уделять особое внимание на связанные с развитием факторы при лечении подростков с ААП. Повышенным показателем у подростков с ААП является уровень эмоционального дискомфорта. Понятие эмоционального дискомфорта согласуется с понятием устойчивости к дистрессу в ДПТ. Данный вид терапии направлен на формирование и укрепление навыков эмоциональной устойчивости. Экспериментально зарегистрированный повышенный уровень эмоционального дискомфорта у подростков подтверждает роль стрессоустойчивости в профилактике ААП. Показатели по субшкале эмоционального дискомфорта также связаны с наличием суицидальных намерений, поэтому данная субшкала может быть инструментом прогнозирования суицида.

В первую очередь навыки стрессоустойчивости связаны со способностью непредвзятого принятия как себя, так и текущей стрессовой ситуации, и переживания определенных эмоциональных состояний без попыток их изменить. Эти навыки называются «краткосрочными стратегиями выживания» (Лайнен М., 1993) [10, с. 147]. ДПТ направлена на формирование четырех типов навыков: отвлечения, самоуспокоения, улучшения видения ситуации и понимания плюсов и минусов. Обнаруженный в ходе настоящего исследования высокий уровень дискомфорта по причине слабой стрессоустойчивости и способности переживать эмоции у лиц с ААП позволяет предположить, что улучшение этих способностей может иметь терапевтическое значение для помощи подросткам в переживании кризиса без аутоагрессии. Похожим образом зарегистрированная низкая эмоциональная устойчивость в группах с ААП подтверждает принятую с ДПТ теоретическую концепцию самоповреждения как отражения нарушенной способности идентифицировать и регулировать эмоции. Развитие навыков эмоциональной регуляции направлено на снижение этого дефицита. Наиболее сложными для переживания эмоциями для лиц с ААП оказались гнев и отвращение. Говоря о навыках эмоциональной регуляции, можно отметить, что подростки с самоповреждением в первую очередь нуждаются в регулировании именно этих эмоций.

У лиц с ААП был также обнаружен повышенный уровень сцеплен - ности негативных эмоций. На основании этих данных таким пациентам можно рекомендовать психотерапию, направленную на работу с глубинными первичными эмоциями, возникающими одновременно с более явно выраженными поверхностными эмоциями. Такая работа предполагает определенный уровень осознанности глубинных эмоций. В большинстве случаев пациенты не обладают такой осознанностью. Детальный анализ эмоций и событий-триггеров является эффективной психотерапевтической практикой для самоосмысления и оценки собственных эмоций. Примером такой практики может служить анализ эмоциональных цепочек.

Как уже говорилось, не у всех лиц с ААП диагностируются ассоциированные расстройства личности, однако данное исследование выявило общий недостаток навыков, которыми занимается ДПТ, следовательно, эти навыки могут быть полезны в более широком контексте. Данная гипотеза представляет интерес для дальнейшего изучения.

Подводя итоги проведенного исследования уровня депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП, можно отметить, что различие между уровнями устойчивости к фрустрации и дискомфорту в случаях первичного ААП в сравнении с контролем имеют свои особенности, что наглядно доказывают полученные нами результаты тестирования.