Статья: Аутоагрессивное поведение у подростков и его коррекция методом диалектической поведенческой терапии

Клинический центр Итальянского ин-та микропсихоанализа

Аутоагрессивное поведение у подростков и его коррекция методом диалектической поведенческой терапии

Исагулова Елена Юрьевна,

клинич. психолог, руководитель

Аннотация

стресс фрустрация аутоагрессивный подросток

Растущий уровень распространения аутоагрессивного поведения (ААП) среди подростков является важной проблемой в сфере здравоохранения. Формирование и повторение ААП происходит под влиянием ряда психологических факторов, таких как депрессия, отчаяние, импульсивность, планирование, длительность проблемы, отсутствие навыков решения проблем и гнев. Целью настоящей работы является изучение роли эмоций и способности к переживанию стресса и фрустрации у подростков с ААП. В рамках исследования было также проведено изучение влияния данных факторов на повторное ААП в условиях контроля по уровню депрессии. Экспериментальная группа состояла из 45 пациентов в возрасте от 16 до 21 года, наблюдаемых в результате сознательного приёма чрезмерной дозы лекарственных препаратов. Опрос проводился путём предоставления участникам анкет для определения уровня депрессии, опыта переживания эмоций и устойчивости к фрустрации и стрессу. Общая клиническая контрольная группа включала пациентов того же возраста без истории самоповреждений. Был проведен анализ взаимосвязи факторов и сравнение показателей между группами с ААП и без ААП и между группами с первичным и повторным эпизодами ААП. Результаты сравнения представлены и проанализированы с точки зрения клинического применения.

Ключевые слова: аутоагрессивное поведение, эмоции, устойчивость к фрустрации, диалектическая поведенческая терапия, подростковый возраст.

Abstract

Auto-aggressive behavior in teenagers and its correction by the method of dialectic behavioral therapy

Isagulova E. Yu.

Clinical Center of the Italian Institute of Micropsychoanalysis

(Poryadkovyj per., 21, Moscow, Russia)

The increasing prevalence of auto-aggressive behavior (AAB) among adolescents is an important public health problem. The formation and repetition of AARP occurs under the influence of a number of psychological factors, such as depression, despair, impulsivity, planning, being influenced by the impulse, the duration of the problem, the lack of problem solving skills and anger. The aim of this work is to study the role of emotions and the ability to experience stress and frustration in adolescents with AAB. As part of the study, a study was also made of the influence of these factors on repeated AAB under conditions of control over the level of depression. The experimental group consisted of 45 patients aged 16 to 21 years, observed as a result of conscious intake of an excessive dose of drugs. The survey was conducted by providing participants with questionnaires to determine the level of depression, the experience of experiencing emotions and resistance to frustration and stress. The overall clinical control group included patients of the same age without a history of self-harm. An analysis was made of the relationship of factors and a comparison of indicators between groups with and without AAB, and between groups with primary and repeated episodes of AAB. The comparison results are presented and analyzed in terms of clinical application.

Key words: auto-aggressive behavior, emotions, resistance to frustration, dialectical behavioral therapy, adolescence.

Основная часть

Аутоагрессивное поведение (ААП) представляет собой серьёзную проблему, требующую фундаментального медицинского изучения и лечения. Согласно исследованиям, проведенным Kaess M. с соавт., ААП является одной из пяти основных причин обращения за неотложной медицинской помощью у населения обоих полов [15, а 265]. Первые эпизоды ААП обычно регистрируются в среднем или позднем подростковом возрасте [12, а 4]. У таких подростков часто наблюдаются также и другие факторы риска, которые впоследствии могут приводить к различным расстройствам личности: повторным сепарациям, низкому уровню социализации, неспособности к построению отношений [11]. Привычка к самоповреждению как к способу преодоления эмоционального дискомфорта в подростковом возрасте часто предопределяет трудности при межличностном взаимодействии и переживании стресса у взрослых.

Исследования показывают, что самоповреждение является основным фактором риска завершённого суицида. Суицид занимает второе место среди причин смерти у подростков и молодёжи 15-24 лет в России [10]. У трети молодых самоубийц в анамнезе зарегистрированы случаи ААП [9, с. 52]. По мнению Воликовой С.А. с соавт., риск самоубийств может быть снижен путём раннего распознавания и лечения случаев повторного само - повреждения [4]. Необходимо углублённое исследование ассоциированных с ААП факторов для повышения эффективности терапевтического и психиатрического лечения подростков.

Суицидальное поведение имеет чёткую независимую корреляцию с симптомами депрессии и повторными самоповреждениями [17, 18]. Уровень распространения депрессии резко повышается в подростковом возрасте. Малкова Е.Е. и Наумова А.А. приводят данные, что из 1 тыс. учеников средних школ у 50-ти ежегодно может быть диагностирована тяжёлая депрессия [7, с. 131]. По наблюдениям Попова Ю.В. и Пичикова А.А., у 67% из 40 подростков возраста от 11 до 16 лет, оказавшихся в отделении скорой помощи после акта ААП, была диагностирована клиническая депрессия, у 75% - различные психические расстройства [8, с. 230]. По мнению А. Бека и К. Фримена, отчаяние является главным параметром связи между депрессией и суицидальным поведением [2, с. 263]. В более поздних работах авторы выявили ничтожную корреляцию между депрессией и суицидальным поведением при контроле по переменной «отчаяние» и высокую корреляцию суицидальных намерений с отчаянием при контроле по переменной «депрессия». В группе пациентов с диагнозом «депрессия» отчаяние было самым значимым прогностическим фактором суицида в десятилетней перспективе [1]. ЫиеЫепкашр 1.1. с соавт. сообщают, что большинство подростков с ААП описывают свое ощущение от будущего как «отчаяние» даже после начала лечения депрессии [16, с. 10]. Вагин Ю.Р. отмечает, что степень депрессивного расстройства резко снижается после акта ААП, что может говорить об ином значении депрессии для ААП [3, с. 33]. Так, возможный стресс у пациента в момент ААП не обязательно говорит о наличии у него депрессивного синдрома. По данным, представленным в работе Kaess М. с соавт., несмотря на высокий уровень баллов по шкале депрессии Бека у пациентов с ААП, клинический анализ по DSM-III выявил депрессию лишь у 31% пациентов [15, с. 168].

Понятие устойчивости к фрустрации и его потенциальная роль в ААП обсуждается в рамках методики рационально-эмоциональноповеденческой терапии (РЭПТ) [13]. Центральными понятиями в понимании А. Эллисом эмоционального расстройства были понятия низкой устойчивости к фрустрации и эго-тревожности. Эго-тревожность есть «глобальная негативная оценка себя» [13, с. 73]. Низкая устойчивость к фрустрации описывает эмоционально беспокоящие представления, связанные с нежелательными условиями жизни. А. Эллис предположил, что пациенты с депрессией обычно имеют несколько из приведенных убеждений. По его мнению, в основе всех эмоциональных расстройств лежит «безусловное величие», т.е. «У меня должно получиться и все меня за это должны похвалить; ты должен относиться ко мне хорошо и справедливо; мир должен быть простым и сразу воздавать мне за мои усилия» [13, с. 78]. Невыполнение данных условий вызывает у людей с низкой фрустрационной устойчивостью неприятную тревогу (из-за невозможности вынести фрустрацию) и стимулирует ААП как способ избавления от этой тревоги.

В настоящее время растёт количество исследований медицинского вмешательства при ААП, однако его эффективность пока не может считаться однозначной [5, с. 87]. Наилучшие результаты показывает применение диалектической поведенческой терапии (ДПТ), метода, созданного в 1993 г. американским психологом М. Лайнен для лечения повторного аутоагрессивного поведения у взрослых пациентов с пограничным расстройством личности [6]. ДПТ использует различные модели, в том числе рационально-эмоционально-поведенческую терапию (РЭПТ) (Ellis, 1955) и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) (Beck, 1975) [5, с. 89]. Основной задачей диалектической психотерапии является снижение значения неблагоприятной окружающей обстановки, в которой ребёнок по мере взросления оказывается неспособен правильно маркировать или понимать собственные эмоции, что мешает развитию навыков стрессоустойчивости и управления эмоциями. Понятие стрессоустойчивости очень близко к понятию «устойчивости к фрустрации и дискомфорту» в РЭПТ [5, с. 92]. Несмотря на то что интуитивно диалектическая психотерапия по клиническим соображениям подходит для лечения ААП, идеи управления эмоциями и устойчивости к фрустрации и дискомфорту на данный момент не имеют экспериментального подтверждения. ДПТ на сегодняшний день становится все более популярной при использовании в рамках лечения психических нарушений в России.

Целью исследования явилось исследование уровня депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП и их коррекция методом ДПТ.

Организация и методики исследования

Исследование проводилось на базе Клинического центра Итальянского института микропсихоанализа (г. Москва). В исследовании приняли участие пациенты подросткового возраста, которые находились на лечении в данном учреждении, в количестве 40 человек. Все испытуемые в зависимости от проявлений ААП были разделены на две группы.

Первую, экспериментальную группу составили пациенты с первым случаем ААП (п = 20). Критерием включения в группу было обращение в отделение скорой помощи по поводу сознательного приёма чрезмерной дозы лекарственных или наркотических препаратов. Возраст участников - 16-21 год. Участники, для которых чтение или письмо представляло сложность, были включены; вопросы анкет были им прочитаны, а ответы записаны автором исследования. Были исключены пациенты с трудностями обучения и те, для кого русский язык не является родным. Также были исключены пациенты, страдающие психозом в острой фазе, и пациенты, принявшие чрезмерную дозу препаратов не сознательно (например, использовали наркотик в целях развлечения). Не участвовали в исследовании пациенты, неспособные это сделать вследствие медицинских или психологических причин, по мнению старшего и среднего медицинского персонала.

Вторую группу (контроля, не-АПП) составили пациенты подросткового возраста, которые находились на лечении по поводу различных психологических проблем, но никогда не практиковали ААП (в том числе сознательно не принимали лекарственные или наркотические препараты в чрезмерных дозах с целью суицида или отравления) (п = 20). Возраст участников - 16-21 год. Во время исследования участники находились на терапевтическом лечении в Клиническом центре Итальянского института микропсихоанализа (г. Москва). Были исключены пациенты, страдающие психозом в острой фазе, и пациенты, госпитализированные по поводу ААП или имевшие опыт ААП в прошлом. Также были исключены пациенты с трудностями обучения и те, для кого русский язык не является родным.

Для достижения поставленной цели был использован метод тестирования «Шкала оценки уровня депрессии А. Бека» (ШДБ).

На первом этапе исследования были исследованы уровни депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП. На втором этапе была выявлена эффективность метода ДПТ при коррекции депрессии, эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП.

Для анализа полученных данных использовались методы математико-статистической обработки данных. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel, IBM SPSS Statistics 17 (2009). Использовались следующие процедуры: вычисление и описание средних значений (Me), стандартных отклонений (SD); анализ значимости различий по W - критерию Вилкоксона в одной группе при повторной диагностике; вычисление и описание различий между исследуемыми группами по U-критерию Манна-Уитни для двух независимых выборок; корреляционный анализ по критерию корреляции рангов К. Спирмена. Значимость различий и достоверность корреляционных связей определялась при достижении уровня p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные сводные данные об уровне депрессии, проявлении эмоций и устойчивости к фрустрации у подростков с ААП в сравнении с группой контроля по всем шкалам и субшкалам (СШ) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние значения и стандартные отклонения измерений по шкалам и СШ