Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

повлечь за собой ряд осложнений. Хирургическая тактика в отношении

доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии.

У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.

В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков

производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия).

Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз.

Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью точного отделения здоровой ткани от больной. Перенесённые лапаротомии, избыточный вес, возраст не считают абсолютными противопоказаниями к оперативной лапароскопии. Современные технические возможности визуально контролируемого введения первого троакара, дооперационное УЗИ сводят риск осложнений введения первого троакара к минимуму, хотя и не редуцируют их совсем.

В постменопаузе лапароскопический доступ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических, раньше активизировать пациентку, уменьшить сроки нетрудоспособности. В целом малоинвазивная хирургия позволяет обеспечить высокое качество жизни и быстрое возвращение к нормальной социальной активности. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей. При доброкачественной опухоли яичника резекция яичника допустима, однако необходимы ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика. При подозрении на малигнизацию и при сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с поражённой стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, смывы из латеральных каналов, таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику ведения определяют после получения данных планового гистологического исследования и верификации морфологического диагноза в специализированном учреждении. В перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию необходима оментэктомия.

Пограничные опухоли яичника в репродуктивном возрасте могут быть прооперированы в объёме аднексэктомии, секторальной биопсии второго яичника, тщательной ревизии брюшной полости с взятием смывов, если не повышены концентрации СА 125 и VEGF и гарантировано диспансерное наблюдение. Пункция кистозных образований даёт 60% ложноотрицательных результатов, кроме того, её считают недопустимой манипуляцией.

Вопрос о том, когда оперировать, должен решаться в пользу немедленного вмешательства. Это вызвано тем обстоятельством, что до операции нельзя с полной уверенностью сказать, имеется доброкачественное или злокачественное образование яичников.

Промедление с операцией недопустимо не только в силу необходимости, но и в связи с тем, что опухоль яичника может сопровождаться рядом осложнений:

•перекрутом ножки,

•нагноением,

•разрывом капсулы,

•прорывом содержимого опухоли в мочевой пузырь, прямую кишку.

Объем оперативных вмешательств у больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников

При злокачественной опухоли врачи стремятся к проведению радикальных операций для сохранения жизни больной, при доброкачественной опухоли – к консервативным, органосохраняющим.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, немедикаментозное лечение доброкачественных опухолей яичника не проводят. Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.При выявлении функциональных кист рекомендуют проводить гормональную терапию на подавление или нормализацию гонадотропной функции гипофиза, рекомендуется также проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом кисты, при этом большинство ретенционных кист яичников исчезает в течение 1

– 2 месяцев.С позиций доказательной медицины, противовоспалительное, гормональное, ферментное лечение опухолевидных образований яичника достоверно не изменяет

объективные результаты лечения.Лечение доброкачественных опухолей яичников

только оперативное.

Программа обследования и ведения больных с опухолями яичников состоит из следующих этапов:

Iэтап – аналитический:

1)оценка анамнеза

2)форма живота

3)бимануальноеисследование

4)ректовагинальное исследование

IIэтап – формирование топического диагноза

1.УЗИ

2.пункция заднего свода

3.компьютерная томография

4.рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта

5.СА – 125и др. в сыворотке крови

IIIэтап - дополнительные методы обследования

1.иммунологические

2.исследование состояния эндометрия

3.гемостазиологическое

IY этап – лечебные мероприятия

1.опухолевидное образование менее 10 см - наблюдение в течение 3 месяцев – гормональная, противовоспалительная терапия – при отсутствии эффекта - оперативное лечение

2.до 40 лет - лапароскопия – операция с цитологическим исследованием и экспресс-гистологией препарата

а) опухоль односторонняя - одностороннее удаление придатков матки

б) опухоль двусторонняя - ампутация матки с придатками

3.старше 50 лет – лапаротомия – ампутация матки/гистерэктомия с придатками,

профилактика тромботических осложнений

Y этап – диспансерное наблюдение,если произведена:

1)пункция кистозных образований – 1 год – УЗИ 1 раз в 3 месяца, 2 и следующие годы – УЗИ скрининг 2 раза в год. Определение СА-125 в сыворотке крови

2)резекция яичника – 1-й год – УЗИ скрининг 2 раза, в последующие – 1 раз в год

3)одностороннее удаление придатков матки – УЗИ скрининг и СА-125 в

сыворотке крови 1 раз в год.

Профилактика доброкачественных опухолей яичников

Доказано, что длительный прием монофазных КОК обладает профилактическим действием в отношении доброкачественных опухолей яичников. Для исключения нежелательных гормональных изменений, важно, чтобы подбор контрацепции осуществлялся только специалистом-гинекологом. Кроме того, отмечено, что у пациенток с реализованной генеративной функцией, доброкачественные опухоли яичников развиваются реже. Поэтому женщинам настоятельно не рекомендуется прерывание беременности,

в особенности первой.

Также известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию или перевязку маточных

труб, имеют меньшие риски развития опухолей яичников, хотя данный протективный механизм остается невыясненным. Определенное значение в профилактике доброкачественных опухолей яичников отводится достаточному употреблению растительной клетчатки, селена и витамина А. В качестве мер скрининга доброкачественных опухолей яичников выделяют регулярные гинекологические осмотры и УЗИ малого таза.

Псевдомуцинозная(железистая) кистома(ПМЖК)

ПМЖК представляет собой доброкачественную эпителиальную опухоль яичника, которая может достигать гигантских размеров. Поверхность опухоли неровная, с многочисленными выпячиваниями вследствие наличия ряда камер. Консистенция ПМЖК туго-эластическая. Стенка имеет блестящий светло-серый цвет, иногда с синюшным оттенком. На разрезе – многокамерна. Секрет, выделяемый клетками, представляет собой слизеподобноевещество – псевдомуцин, но в отличие от муцина не осаждается уксусной кислотой. Содержимое псевдомуцинознойкистомы имеет вид густой, тягучей, коллоидной или жидкой слизеподобной массы. Кистома обычно имеет ножку.

Анатомическая ножка состоит из: подвешивающей связки

яичника (ligsuspensariumovarii), собственной связки яичника (ligovarilproprium) и

части широкой связки (mesovarium).

Хирургическая ножка - это те анатомические образования,

которые приходиться пересекать и перевязывать во время операции, в состав входит, кроме анатомической ножки, маточная труба, сальник, в ней проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы.

Цилиоэпителиальнаякистома (с мерцательным эпителием) (ЦЭК)

ЦЭК представляет собой опухоль яичника, она чаще односторонняя. Стенка опухоли тонкая, при разрезе опухоли на внутренней поверхности часто выступают множественные сосочковые разрастания. Содержимое серозных кистом представляется жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно-желтый цвет.

Доброкачественная герминогеннаяопухоль(зрелая тератома или дермоидная

киста)

Форма круглая или овальная, поверхность гладкая или бугристая, при разрезе – изливается густое, похожее на сало содержимое, обнаруживаются пучки волос и зубы.

Дозревающая и незрелая тератома– наличие элементов с более низкой степенью дифференциации, характеризуется большей частотой малигнизации.

Гормонпродуцирующие опухоли яичника

Относят:

гранулезоклеточные опухоли

текабластомы

арренобластомы

Отличительная особенность – выраженная гормональная деятельность.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома).

Большей частью она бывает односторонней. Снаружи покрыта капсулой неравномерной консистенции, на разрезе – имеет солидное или ячеистое строение, ячейки

разной величины выполнены жидкостью грязно-бурого цвета, в толще стромы опухоли встречаются эпителиальные образования в виде круглых или овальных гнезд, напоминающих фолликулы.ГКО чаще всего возникают в климактерическом и старческом возрасте, есть наблюдения и у девушек, не достигших половой зрелости. Основные клинические симптомы: длительные, обильные, беспорядочные кровотечения и увеличение молочных желез, у девушек – преждевременное половое созревание. Симптомы обусловлены резко повышенным выделением эстрогенных гормонов.

Текабластома – опухоль, развившаяся из тека-ткани яичника, является феминизирующей, с выраженным эстрогенным действием. Встречается редко, преимущественно у пожилых женщин.

Арренобластома - опухоль обычно маскулинизирующего действия, реже – феминизирующего. Встречается у женщин 20 – 35 лет, сопровождается симптомами дефиминизации (аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез), сменяющихся затем явлениями вирилизации (оволосение по мужскому типу, снижение тембра голоса, гипертрофия клитора). Чаще всего она доброкачественна.

РАК ЯИЧНИКОВ

По своей распространенности рак яичников занимает седьмое место среди разновидностей рака, актуальных для женщин. Чаще всего течение заболевания характеризуется собственной незаметностью, причем признаки, указывающие на него, проявляются уже тогда, когда рак в значительной степени подвергся распространению. Примечательно, что рак яичников, симптомы которого характеризуются подобной их особенностью, обнаруживается на начальной стадии лишь у трети женщин.

ПРИЧИНЫ РАКА ЯИЧНИКОВ На сегодняшний день причины, вызывающие рак яичников, все также неизвестны. В числе возможных вариантов называют генетические факторы и гормональные изменения, а также общее состояние, характеризующее окружающую среду. Примечательно, что использование оральных контрацептивов женщинами указывает на низкую степень подверженности подобного рода новообразованиям.

Рак яичников представляет собой группу различного типа новообразований, возникающих в различных тканях в яичниках. Самый распространенный тип рака – это тот, при котором распространение раковых клеток происходит вдоль поверхности яичников. В этой области чаще всего обнаруживают доброкачественные опухоли и кисты. Преимущественно рак яичников возникает при перименопаузе или при постменопаузе.

Кроме того, повышенная степень риска возможного развития рака возникает у женщин с диагнозом бесплодие, у женщин, поздно родивших первенца и у женщин, у которых поздно наступила менопауза. Увеличение риска возможного развития рака в данной области актуально при наличии в семейном или в собственном анамнезе рака молочной железы, эндометрия или толстой кишки. Учитывая тот факт, что начальную стадию определить практически невозможно, постановка диагноза происходит достаточно поздно. Ранняя диагностика не предусматривает конкретного скрининг-теста. Дать точного определения относительно наличия данного заболевания не могут даже регулярные осмотры в области таза, анализы крови и ультразвуковые исследования, ориентированные по своей сути на обнаружение на ранних стадиях рака яичников.

РАК ЯИЧНИКОВ: ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ Как известно, женщина имеет два яичника, которые располагаются с обеих сторон таза. Ими вырабатываются женские