Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г
Основная литература
1. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г. Гинекология: учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-
480с.
2.Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2-х томах. Минск: Высшая школа. 1999 г.
3. Сметник В.П., Тумилович Л. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. - М., Медицинское информационное агентство, 1999г. - 592 с., иллюстр.
Дополнительная литература:
1.Гуркин Ю. А. Гинекология подростков /руководство для врачей/ - Спб.: «Фолиант»,
2000 - с. 674, ил. 16, схем, табл. 108.
2.Руководство по эндокринной гинекологии. \ Под ред. Вихляевой М.: 3.ООО «Медицинское информационное агентство», 2000 г. - 768 с.
8. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. РАК ЯИЧНИКОВ
Цель занятия: Освоить: этиологиюопухолей яичников. Классификацию. Кисты яичников, разновидности, методы лечения. Истинные доброкачественные опухоли яичников. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Принципы лечения, объем оперативного вмешательства. Классификация рака яичников. Клиническое течение. Пути метастазирования. Принципы комплексного лечения больных в зависимости от стадии распространения. Профилактика.
Вопросы:
1.Этиология опухолей яичников. Классификация
2.Кисты яичников. Разновидности, методы лечения.
3.Истинные доброкачественные опухоли яичников
4.Методы диагностики. Дифференциальная диагностика.
5.Принципы лечения, объем оперативного вмешательства.
6.Классификация рака яичников. Клиническое течение. Пути метастазирования. Принципы комплексного лечения больных в зависимости от стадии распространения. Профилактика.
Содержание занятия:
Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки.Доброкачественные опухоли яичников являются острой проблемой гинекологии, поскольку довольно часто развиваются у женщин детородного возраста, вызывая снижение репродуктивного потенциала. Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, однако многие из них склонны к малигнизации. Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.
Вопрос о этиологии доброкачественных опухолей яичников остается дискуссионным. Различные теории рассматривают в качестве этиологических моментов:
гормональную,
вирусную,
генетическую природу овариальных опухолей.
Считается, что развитию доброкачественных опухолей яичников предшествует состояние гиперэстрогении, вызывающее диффузную, а затем, и очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток. В развитии герминогенных образований и опухолей полового тяжа играют роль эмбриональные нарушения.Одной из причин развития опухолей является нарушение сложного механизма нейроэндокринной регуляции. Развитие опухолей яичников в большой мере зависит от повышенной секреции ФСГ гипофиза.
Механизм возникновения опухоли можно схематически представить следующим образом:
-первичное ослабление функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов;
-компенсаторное повышение уровня гонадотропинов гипофиза, в первую очередь
ФСГ.
В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает сначала диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием опухоли.В последнее время широко обсуждается вопрос о наследственной форме рака яичников. Естественно, эти формы встречаются значительно реже спорадических. По данным мировой литературы, наследственными формами страдают только 5-10% больных. Успехи генной инженерии позволили выявить ряд онкогенов, экспрессия которых ассоциирована с семейными формами рака яичников и рака молочной железы. К ним относятся онкогены BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данных генов к 60 годам частота возникновения рака яичников может достигать 70%. Не без основания ряд авторов предлагает, учитывая такую высокую вероятность развития данной онкологической патологии, проводить у этой группы женщин профилактическое удаление придатков после завершения репродуктивного возраста.
Факторы риска по возникновению опухолей яичников:
Раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла.
С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание.
Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.
Большое значение в этиологии и патогенезе опухолей яичников придается генетическим факторам, нейрогуморальным и эндокринным нарушениям.
Группы риска.
1. Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого
таза.
2. Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие.
3.Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.
4.Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.
5.Женщины у которых рак молочной железы.
6.Женщины у которых была патологическая беременность.
Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с
наследственными эндокринопатиями – сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа.
Частота встречаемости опухолей яичников составляет 13,3%, причем, большая часть выявленной патологии приходится на опухолевидные процессы (ОПЯ) – 58,8%, на истинные опухоли – 39,1%.
Что касается структуры отдельных гистотипов доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ), то
на I месте – эпителиальные опухоли (76%), среди них: серозные – 69,9%, муцинозные-14,8%, эндометриодные11,8%;
II месте – опухоли стромы полового тяжа – 14,9%, среди них – гранулезоклеточные -28,2%, текомы, фибромы-6,4%.
Основная масса больных с ДОЯ (69,1%) приходится на возрастную группу от 31 до 60 лет, рак яичника чаще встречается в постменопаузе.
Анатомия:Размеры яичников: у новорожденных девочек – 1,5-2х0,5х0,1-0,35 см; у девочек в начале менархе – 3-3,5х1,5-2х1-1,5 см; у женщин в возрасте старше 20 лет – 4- 4,5х2-2,5х1-2см, в старческом возрасте – 2х1х0,5см.Яичники расположены в малом тазу несколько ассиметрично на заднем листке широкой связки, к короткой части этого листка (мезооварий) яичники прикреплены нижним краем. Каждый яичник имеет связки: воронкотазовая направляется от верхнего полюса яичника к боковой стенке таза, собственная связка яичника связывает яичник с маткой, подвешивающая – с трубой, в связках проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется за счет яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии. Положение яичников малоподвижное. Смещение яичников наблюдается в период роста организма, во время беременности и после родов.
Терминология:
Киста – патологическая полость, выполненная каким-либо содержимым, возникшая в результате задержки или избыточной секреции жидкости – это опухолевидные процессы (ОПЯ), Кисты разделены на 5 основных типов:
-ретенционные
-рамолиционные (от размягчения)
-из персистирующих органов (атрезированного фолликула; киста желтого тела)
-паразитарные
-травматические.
Кистомы – истинные опухоли яичников.
Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, Женева, 1977 г.): 1) Эпителиальные опухоли:
а) серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма и цистаденофиброма);
б) муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма;)
в) эндометриоидные (аденофиброма и цистаденофиброма, аденома и цистаденома); г) светлоклеточные или мезонефроидные (аденофиброма); д) опухоли Бреннера (доброкачественные); е) смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные)
2)Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма.
3) Герминогенные опухоли: дермоидные кисты, струма яичника.
4) Опухолевидные процессы:
а) фолликулярные кисты; б) кисты желтого тела; в) эндометриоидные кисты; г) простые кисты;
д) воспалительные процессы; е) параовариальные кисты.
Построение этой классификации, названной гистологической, исходит из микроскопической характеристики опухолей. Создание такой классификации, отражающей современный уровень знаний, является прогрессивным шагом.
Клиника: Ранние стадии, как правило протекают бессимптомно. Средняя продолжительность наблюдения у специалиста по поводу опухоли яичника составляет 1,8 0,2 года. При опухолях яичников не отмечаются какие-либо специфические симптомы. Жалобы неспецифичны. Симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли.
ЖАЛОБЫ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ БОЛЬНЫМИ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ
|
Характер жалоб и симптомов |
Частота |
|
|
встречаемости (%) |
|
|
|
1. |
Боли в низу живота или в пояснице |
31,2 |
2. |
Нарушение менструальной функции в |
24,5 |
|
детородном возрасте |
|
3. |
Кровянистые выделения в менопаузе |
6,0 |
4. |
Бесплодие (первичное или вторичное) |
7,4 |
5. |
Дизурические явления |
5,2 |
6. |
Запоры |
4,8 |
7. |
Увеличение живота |
3,5 |
8. |
Прочие |
2,2 |
|
|
|
Наиболее частой жалобой являются боли внизу живота (31,2%), также в пояснице, иногда в паховых областях. Чаще всего они тупые, ноющего характера. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случае разрыва капсулы опухоли. Боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры, нарушения кровообращения.
Второй по частоте жалобой является нарушения менструального цикла (24,5%), далее запоры и расстройство мочеиспускания (4,8), чувство тяжести и увеличения объема живота (3,5%), слабость и одышка, бесплодие (7,4%), отсутствуют жалобы почти у каждой третьей (28,6%).
Диагностика: Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом