Материал: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

поэтому синдром и получил свое название);

утолщение капсулы яичников.

Клиническая картина отличается многообразием и вариабельностью симптомов. Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие и андрогензависимыедерматопатии (гирсутизм, угревая сыпь и др.), а у 50% - ожирение, возникшее с возраста менархе.

Менструальная и генеративная функции характеризуются своевременным возрастом менархе (12-13 лет). У подавляющего большинства пациенток наблюдается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (70%), реже возникают аномальные маточные кровотечения (7-9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченных женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с возраста менархе и не зависит от длительности ановуляции. Для большинства характерно первичное ановуляторное бесплодие – один из важных критериев СПКЯ. Примерно у 10% больных наступают спонтанные или индуцированные кломифеном беременности, нередко заканчивающиеся самопроизвольным прерыванием на ранних сроках.

Гирсутизм характеризуется различной степенью выраженности – от наличия единичных стержневых волос до множественных «полей» оволосения в андрогензависимых зонах (лицо, грудь, белая линия живота, спина, внутренняя поверхность бедер. Угревая сыпь наблюдается нечасто, в основном на лице и спине.

Ожирение встречается у половины пациенток с СПКЯ, чаще висцерального типа с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки и мезентерия (у 80% больных с СПКЯ и ожирением). Висцеральный тип ожирения чаще всего сопровождается ИР. Одним из проявлений ИР является наличие «негроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная область и др.).

Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором рискаразвития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степениспособствует наличие избыточного веса илиожирения. Наряду с репродуктивными нарушениями, СПКЯ, особенно егоклассический фенотип, ассоциирован с ИР,нарушением толерантности к углеводам (HТГ), сахарным диабетом (СД),сердечно-сосудистыми заболеваниями, что определяет отдаленныепоследствия этого заболевания.

ДиагностикаСПКЯ основана на регистрации клиническихи лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной,овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощьюультрасонографии.

В настоящее время для диагностики СПКЯ используются согласованные критерии Европейского обществарепродукции и эмбриологии человека и Американского обществарепродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме (2003), которые предполагают достаточными наличие любых 2-х из 3-х признаков:олиго-

/ановуляция, гиперандрогенемия и/или гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ(послеисключения других заболеваний со сходной симптоматикой).

Олиго-/ановуляция диагностируется на основании анамнеза (нарушения МЦ по типу олигоменореи с менархе, эпизоды аменореи, первичное бесплодие); снижения уровня прогестерона в лютеиновой фазе цикла; монофазной базальной температуры; отсутствия ультразвуковых признаков овуляции (отсутствие доминантного фолликула в 1-й фазе

цикла, нарастания толщины эндометрия в динамике цикла, отсутствие желтого тела во 2-й фазе) в 2-х циклах из 3-х.

Степень выраженности гирсутизма определяется по шкале Ферримана-Голлвея – по сумме баллов подсчитывают гирсутное число (рис. 2). Биохимическая гиперандрогения подтверждается исследованием концентраций общего тестостерона, а также вычислением свободнойфракции тестостерона (отношение общего прогестерона к ГСПГ) – индекса свободных андрогенов (ИСА).Диагностическое значение при СПКЯ имеет повышение в сывороткекрови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона, при этомнаиболее информативным является повышение свободного тестостерона,ДГЭА-С и андростендион являются вспомогательными маркерамибиохимической гиперандрогении при СПКЯ.

Рис. 2. Шкала Ферримана-Голлвея: норма – до 7 баллов; пограничное оволосение – 8-14 баллов; выраженный гирсутизм – свыше 14 баллов.

При бимануальном гинекологическом исследовании определяется двустороннее увеличение яичников в 2-6 раз, яичники плотной консистенции, безболезненные. Размеры матки в пределах нормы или несколько уменьшены. При оценке ТФД отсутствуют симптомы «зрачка», «папоротника», симптом «натяжения шеечной слизи» не превышает 3- 4 см, КПИ снижен, что указывает на снижение уровня эстрогенов вследствие ановуляции.

Ультразвуковые признаки СПКЯ:

объем яичников (хотя бы одного) более 10 см3;

наличие 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм;

увеличение площади гиперэхогенной стромы.

Дополнительные критерии диагностики. Степень и тип ожирения определяются по значению ИМТ и окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ), соответственно. Для определения

ИМТ используют формулу Кетле – вес (в кг)/рост2 (в м). Нормальные значения ИМТ соответствуют 20-25, избыточный ИМТ – 26-30, ожирение – при ИМТ выше 30. Об абдоминальном типе ожирения у женщин свидетельствует ОТ больше 88 см, ОТ/ОБ более

0,85.

У больных с избыточной массой тела или ожирением определяют также уровень инсулина и глюкозы натощак, проводят пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Для косвенной оценки ИР используют индекс НОМА=инсулин (натощак) х глюкоза (натощак)/ 22,5. Значение индекса НОМА более 2,5 является маркером ИР.

Гормональные исследования являются важными, но не главными в диагностике СПКЯ. Гормональный спектр у большинства больных СПКЯ характеризуется:

повышением ЛГ более 10 мМЕ/мл;

увеличением соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5;

повышением уровня общего тестостерона, свободного тестостерона, снижением ГСПС и повышением ИСА;

у некоторых больных – повышением 17-ОНП и ДГЭА-С;

у трети пациенток – повышение уровня пролактина.

Типичная лапароскопическая картина яичников при СПКЯ: увеличенные размеры (до 5-6 см в длину и 4 см в ширину), сглаженная, утолщенная, жемчужно-белесоватая капсула. Отсутствие просвечивающих мелких фолликулярных кист и стигм овуляции свидетельствует о выраженной толщине капсулы яичников, что иногда затрудняет биопсию.

Дифференциальная диагностика СПКЯ прежде всего предполагаетисключение заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии инеклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

Критерием диагностики гипотиреоза является повышение уровня ТТГвыше его нормальных значений и снижение концентраций свободнойфракции тироксина. Снижение уровня ТТГ менее нижней границы нормы(обычно менее 0,1 мЕД/л), свидетельствует о гипертиреозе.

Диагностика гиперпролактинемии основывается на определении пролактина сыворотки крови.

Основным критерием диагностики неклассической формы врожденнойдисфункции коры надпочечников (ВДКН) является повышение уровня 17-ОН-прогестерона(в первой фазе менструального цикла, до 8.00утра) более 4 нг/мл или 13 нмоль/л (при СПКЯ повышение 17-ОНП обычно не превышает 2 нг/мл).

Поскольку клинические проявления СПКЯ достаточно неспецифичны,рекомендуется также исключение ряда других заболеваний, имеющихсходные симптомы (табл. 1).

Таблица 1. Заболевания и состояния, некоторые проявления которыхсовпадают с симптомами

СПКЯ.

патогенеза заболевания, включает следующие задачи:

нормализация массы тела и метаболических нарушений;

стимуляция овуляции и восстановление генеративной функции;

лечение нарушений менструального цикла и гиперпластических процессов эндометрия;

лечение клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизма, угревой сыпи).

Независимо от конечной цели лечения первым этапом являются нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений.

Терапевтическая модификация образа жизни,включающая физические упражнения и диету, эффективна для снижениявеса, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2типа и рекомендуется у пациенток с СПКЯ для лечения ожирения и избыточной массы тела.Снижение веса у пациенток с СПКЯ способствуетнормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболическихпоказателей (преимущественно – углеводного

обмена).

При наличии у пациенток нарушений углеводного обмена (ИР, НТГ, СД) проводится терапия метформином (глюкофаж, сиофор) в дозе 1000-1500 мг/сут под контролем индекса НОМА. Длительность лечения составляет 3-6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции. Метформин приводит к снижению периферической ИР, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и ЛПНП, не влияя на функцию β-клеток поджелудочной железы. При плохой переносимости метформина возможно назначение росиглитазона (авандия) в дозе 4-8 мг/сут.

С целью лечения ожирения наряду с гипокалорийной диетой возможно использование сибутрамина или орлистата. При ИМТ более 40 кг/м2 или 35 кг/м2 при наличии осложнений, связанных с ожирением, рекомендуетсяприменение бариатрической хирургии.

Стимуляция овуляции проводится у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. Существует несколько схем стимуляции овуляции у больных СПКЯ: ребаунд-эффект супрессивной терапии (эффект на отмену препаратов, подавляющих синтез гонадотропинов), использование кломифена, гонадотропных препаратов, хирургическая стимуляция овуляции.

У больных с ожирением и ИР, объем ПКЯ которых превышает 20 см3, имеющих высокие уровни ЛГ, инсулина и АМГ (маркер потенциального «ответа» яичников на стимуляцию овуляции) в сыворотке крови высок риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Поэтому им рекомендована супрессивная терапия агонистами ГнРГ (люкрин-депо, бусерелин-депо) в течение 6 мес или комбинированными оральными эстроген-гестагенными контрацептивами с антиандрогенным эффектом (ярина, мидиана, джес) в непрерывном или циклическом режиме в течение 4-6 мес. После отмены препаратов ожидается ребаунд-эффект стимуляции овуляции, после которой во 2-й фазе менструального цикла назначаются гестагенына 10 дней – дидрогестерон (дюфастон) 20 мг/сут или микронизированный прогестерон (утрожестан, ипрожин, праджисан) 200 мг/сут. Контроль за овуляцией осуществляется с помощью УЗИ – рост доминантного фолликула в динамике цикла, нарастание толщины эндометрия, наличие желтого тела на 21-23 дни цикла. При отсутствии овуляции вторым этапом проводится стимуляция кломифеном в дозе 50-100 мг/сут с поддержкой 2-й фазы цикла гестагенами. При отсутствии эффекта от терапии кломифеном (отсутствие овуляции и/или беременности) больным с высоким риском СГЯ проводят хирургическую стимуляцию овуляции.

Стимуляция овуляции кломифеном проводится в качестве первого этапа терапии пациенткам с низким риском СГЯ (небольшие размеры яичников по УЗИ, незначительное повышение ЛГ, нормальная масса тела и уровень инсулина).Кломифен – синтетический модулятор эстрогеновых рецепторов, антиэстроген, блокирует рецепторы эстрадиола на всех уровнях РС. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит увеличение секреции гонадолиберина, что нормализует уровни ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Таким образом, кломифен не стимулирует яичники непосредственно, а действует через ГГС. Кломифен назначается с 5-го по 9-й дни цикла по 50 мг/сут под контролем УЗИ и базальной температуры, после овуляции назначаются гестагены (дюфастон 20 мг/сут, утрожестан 200 мг/сут) в течение 10 дней. При отсутствии овуляции дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, максимальная доза – 150 мг/сут. При отсутствии овуляции в течение 3-х циклов на