Материал: Sidelnikov

21. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis, греч. chole — желчь, lithes — камень) у детей развивается редко, но встречается в любом возрасте, даже у новорожденных. После 12— 14-летнего возраста желчнокаменная болезнь отмечается чаще

удевочек. Камни обычно располагаются в желчном пузыре, реже

вего протоке или общем желчном протоке. По своему составу камни могут быть холестериновые, билирубиновые или смешанные, иногда с примесью кальциевых солей.

Меньшую склонность к образованию камней в желчных путях у детей связывают с более низким содержанием не растворимого в воде холестерола и повышенной концентрацией фосфолипидов по сравнению с таковыми у взрослых.

Наиболее частыми причинами образования камней являются:

1)пороки развития желчных путей, затрудняющие отток желчи (холедоховая киста, стеноз дистального конца общего желчного

3) продолжительный повышенный гемолиз; 4) воспалительные заболевания желчных путей.

В патогенезе камнеобразования наиболее существенное значение имеет дисхолия, возникающая при повышенном содержании билирубина в желчи, как это наблюдается при хроническом гемолизе эритроцитов. Камнеобразованию способствует нарушение в желчи соотношения количества желчных кислот, фосфолипидов и холестерола, в норме составляющее 60:30:10 — 70:20:10. Имеет значение употребление пищи с повышенным содержанием кальция на фоне сгущения желчи и особенно перенасыщение желчи нерастворимым в воде холестеролом (желчь приобретает литогенные свойства). В случаях воспалительного процесса в желчном пузыре кристаллы холестерола оседают вокруг эпителиальных клеток, отторгнутых от стенки пузыря, на лейкоцитах. Кроме того, воспалительный процесс способствует увеличению количества нерастворимого холестерола в желчи и уменьшает количество желчных кислот и фосфолипидов.

"Морфологические изменения проявляются наличием аномалий желчевыводящей системы. Желчный пузырь может быть деформирован и сморщен. Кроме того, может отмечаться билиарный цирроз.

Клиника. У детей грудного возраста заболевание может протекать скрыто, без симптомов. Основным, ведущим симптомом является рецидивирующая боль в животе, локализующаяся у детей раннего возраста в области пупка, а у старших детей — в области правого подреберья и надчревной области. Боль, как правило, сильная, возникает внезапно, иррадиируя в правое

471

плечо,; лопатку и в шею. Ребенок становится беспокойным, мечется в кровати или поджимает ноги к животу. Приступ может сопровождаться тошнотой и рвотой, при этом состояние ребенка после рвоты не улучшается. У части детей может наблюдаться мышечное напряжение в правом подреберье. Реже можно прощупать увеличенный желчный пузырь. Но у всех больных при пальпации правого подреберья возникает резкая боль. Если камни закупоривают общий желчный проток, то отмечаются желтуха, отсутствие или уменьшение стула, темная моча. Приступ боли может продолжаться от 15 мин до нескольких часов. Кроме этой классической клинической картины желчной колики, у детей старше 10 лет холелитиаз может проявляться диспепсическим синдромом и потерей аппетита. Такое течение желчнокаменной болезни у детей грудного возраста может привести к развитию гипотрофии.

Холелитиаз может осложниться вегетативно-сосудистой дистонией. Повышение температуры может служить указанием на развитие осложнения — холецистохолангита. Для него характерно развитие гипербилирубинемии конъюгированного типа. Может отмечаться повышение трансаминазной активности. Диагноз холецистохолангита устанавливают с помощью эхографии. При отсутствии аппарата для эхографии производят обзорную рентгенографию в сочетании с холецистографией.

Неотложная помощь и лечение. При приступе печеночной

колики в первую очередь назначают холиноспазмолитические препараты:

λ Атропина сульфат — активное холинолитическое средство, избирательно блокирующее М-холинореактивные системы организма. Атропина сульфат, являясь антагонистом ацетилхолина, расслабляет гладкие мышцы и уменьшает секрецию желез. Инъекции 1 % раствора атропина сульфата (подкожно, внутримышечно и внутривенно) назначают в дозах: детям в возрасте до 6 мес — 0,05 мл, 6 мес — 1 года — 0,1 мл, 1 года — 3 лет — 0,1—0,2 мл, 3—7 лет —0,2—0,25 мл, 7—14 лет —0,25—0,5 мл.

После прекращения приступа печеночной колики можно на-' значать атропина сульфат в порошках, лучше в сочетании с папаверином.

2. Платифиллина гидротартрат—блокирует М-холинореак- тивные системы, угнетая при этом передачу возбуждения с нервных волокон на гладкие мышцы и железы внешней секреции (экзокринные железы). Препарат оказывает прямое влияние на гладкие мышцы органов брюшной полости, мозговых и периферических кровеносных сосудов, угнетающе действует на сосудодвигательный центр, менее продолжительно влияет на функцию глаза, почти не нарушая его аккомодацию. По активности уступает атропина сульфату примерно в 5—6 раз, Подкожные

472

инъекции 2 % раствора платифиллина гйдротартрата произвол дят.в следующей разовой дозировке: детям в возрасте до 6 мес — 0,1 мл, б мес—1 года — 0,1—0,15 мл, 1 года — 3 лет — 0,2— 0,3 мл, 3—7 лет —0,4—0,6 мл, 7—14 лет —0,7—1 мл.

В послеприступный период можно назначить 0,5 % раствор платифиллина гидротартрата для приема в каплях в дозе: столько капель на 1 раз, сколько лет ребенку (не более 10 капель).

Если болевой синдром не уменьшается после введения спазмолитических средств, назначают транквилизатор сибазон, и только после этого можно обеспечить ликвидацию болевого синдрома применением промедола.

На область правого подреберья накладывают грелку. Некоторым больным помогает холод.

Обязательно назначение антибактериальной терапии.

Так как все желчегонные препараты способны одновременно вызывать холеритический и холекинетический эффекты, назначать их в период приступа противопоказано. После ликвидации колики можно назначить холагол, который оказывает желчегонный и спазмолитический эффекты. Детям в возрасте до 7 лет назначают 1—2 капли препарата, старше 7 лет — по 3—5 капель на кусочке сахара 3 раза в день за 30 мин до еды. При приступах желчной колики — 10—15 капель на прием.

Другим препаратом выбора может быть оксафенамид, усиливающий образование и выведение желчи, оказывающий спазмолитическое действие, снижающий содержание холестерина в крови. Оксафенамид назначают только в межприступный период

1 таблетке 3 раза в день, курс лечения —т- 15—20 дней. Назначение минеральных вод в период приступа боли проти-

вопоказано. Назначают после исчезновения приступа боли. Особенно благоприятное влияние оказывают маломинерализованные щелочные воды курорта Трускавец. Минеральные воды не растворяют камни, но оказывают нормализующее воздействие на физические свойства и химический состав желчи, способствуют отхождению песка.

Консервативные мероприятия (диета, медикаментозная терапия, санаторно-курортное лечение) при неосложненном течении желчнокаменной болезни снимают воспалительные и дискинетические явления; применением их можно перевести заболевание в латентную форму, но нельзя устранить образование камней.

При явлениях холестаза, сопровождающихся кожным зудом, рекомендуется назначение холестирамина, который препятствует всасыванию в кишках холестерина и желчных кислот. Дозировка холестерамина — от 0,5 до 3 г в зависимости от возраста; его

473

принимают 3 раза вдень на молоке. Из препаратов, способствующих растворению холестериновых желчных камней, используют хенофалк (хенодиол или хенодезоксихолевую кислоту). Литолитический эффект хенодиола связан с уменьшением секреции холестерина путем ингибиции микросомального энзима, ответственного за его синтез, и снижением концентрации холестерина в желчи. Хенодиол вызывает мобилизацию холестерина из поверхностных слоев желчных камней и тем самым способствует их растворению. Однако опыта применения этого препарата у детей нет. Средняя дневная доза хенодиола для взрослых составляет 15 мг/кг. Чаще назначают по 1 капсуле утром и 1— 2 капсуле вечером. Длительность лечения определяется размерами камней и составляет 6—48 нед.

В настоящее время разработаны ультразвуковые аппараты, позволяющие дробить камни. Этот метод является наиболее перспективным, он дает возможность предупредить развитие осложнений и избежать оперативных вмешательств.

Абсолютными показаниями для оперативного лечения являются такие осложнения, как разлитой или ограниченный перитонит, угроза его развития при деструктивных формах холецистита, механическая желтуха, эмпиема и водянка желчного пузыря, кишечная непроходимость, обусловленная наличием желчных камней, некоторые формы желчных свищей. Оперативное лечение показано при повторных тяжелых приступах боли, когда выявляется большое количество камней в желчном пузыре, и при нефункционирующем желчном пузыре. Своевременное оперативное лечение позволяет избежать билиарного цирроза печени, панкреатита и других осложнений.

Профилактика желчнокаменной болезни заключается в правильном и своевременном лечении дискинезий желчных путей и хронического холецистита. Занятия спортом, изменения положения тела в процессе трудовой деятельности предотвращают застой желчи. Большое значение имеет рациональное питание с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи. Строгое соблюдение диеты важно при наличии наследственной предрасположенности к желчнокаменной болезни.

22. СЛИЗИСТАЯ КОЛИКА

Слизистая колика (colica mucosa; колика кишечная слизистая, колика слизистая псевдомембранозная, колит перепончатый, колит псевдомембранозный, колит слизисто-перепонча- тый, колит слизистый, синдром раздраженной толстой кишки) — синдром неясного происхождения, характеризующийся нарушением моторной и секреторной функций толстой кишки, прояв-

474

ляющийся приступами боли в животе с выделением большого количества слизи с калом.

Такой синдром развивается у некоторых детей, особенно первого года жизни, с аллергозом пищеварительного канала. Как правило, у этих детей отмечается повышенная чувствительность к белку коровьего молока. У них обнаруживают признаки дисбактериоза, который возникает на фоне антибиотикотерапии, последняя же усугубляет течение слизистой колики. Необходима тщательная дифференциальная диагностика слизистой колики с острыми заболеваниями пищеварительного канала.

Детям, страдающим слизистой коликой, при невозможности естественного вскармливания нужно давать кислые молочные смеси. При отсутствии эффекта необходимо полностью исключить коровье молоко и перевести ребенка на кормление соевым или миндальным молоком. Подлежат полному исключению продукты, вызывающие или усиливающие аллергические симптомы. Даже при хорошей переносимости в рацион питания позже, чем обычно, вводят желток куриного яйца. Мясные бульоны не рекомендуются. Недопустимо применение в питании высокосенсибилизирующих продуктов — шоколада, кофе, какао, орехов, семечек подсолнуха, цитрусовых, гранатов, меда, грибов, рыбы, раков, крабов, рыбной икры; необходимо ограничить прием фруктов и овощей, имеющих желто-красную окраску.

Целесообразно применение антилибераторных средств (интал, кетотифен), блокирующих транспорт медиаторов немедленной гиперчувствительности через мембраны лаброцитов и, таким образом, прерывающих аллергический процесс на патохимической фазе, устраняющих и предупреждающих симптомы пищевой аллергии.

Кромолин-натрий (интал, хромогликат натрия, ломудал) выпускают в капсулах в виде порошка по 0,02 г. Применяют по 2--3 капсулы в виде водного раствора за 30-^40 мин до еды 3^-4 раза в день.

Кетотифен (задитен) выпускают в таблетках и капсулах по 0,001 г и в сиропе, содержащем в 1 мл 0,0002 г препарата. Назначают по 0,025 мг/кг на прием 2 раза в день.

Длительность применения кромолин-натрия и кетотифена варьирует от 3—4 нед до нескольких месяцев.

475