Материал: Sidelnikov

ческой симптоматики характеризуется усилением боли в животе, преимущественно над пупком и в левом подреберье, иногда опоясывающей, реже разлитой по всему животу. Возможна иррадиация боли в поясничную область, левую руку, ногу, левые отделы грудной клетки. Старшие дети занимают вынужденное положение — лежа на левом боку с приведенными нижними конечностями, при этом отмечается некоторое облегчение боли. На фоне болевого синдрома возникает повторная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения, часто с желчью в рвотных массах и возможным развитием обезвоживания. Температура не повышена или повышается незначительно, редко достигает 38—38,5 °С. При объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, при тяжелых деструктивных формах с аутолизом поджелудочной железы — заостренные черты лица, страдальческое его выражение, редко ряд локальных кожных симптомов (вследствие токсического воздействия ферментов поджелудочной железы и местного нарушения микроциркуляции с разрушением эритроцитов): симптом Каллена (желтушность в области пупка), симптом Лагерлеффа (цианоз лица и конечностей), синдром Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище), симптом Дейвиса (геморрагическая сыпь любой локализации), симптом Грея Тернера (цианоз боковых отделов живота), симптом Хальстеда (цианоз участков передней брюшной стенки), симптом Грюнвельда (петехии в области пупка и на ягодицах). Несколько чаще наблюдаются кореподобная сыпь и симптом «кровавой росы».

На высоте приступа боли отмечаются метеоризм, резкое напряжение мышц брюшной стенки, в связи с чем возможна только поверхностная пальпация живота. При этом выявляются положительные симптомы Керте (поперечно расположенная мышечная резистентность над пупком), Кача (резкая болезненность наружного края левой прямой мышцы живота на 5—6 см выше пупка), Мейо — Робсона (боль при пальпации между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги — проекция хвоста поджелудочной железы), у некоторых детей — симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревной области).

Всвязи с ферментной интоксикацией отмечаются проявления плюривисцерального синдрома — внепанкреатические поражения: мезаденит, холе- и нефропатия, церебральные и сердеч- но-сосудистые симптомы и др.

Вдальнейшем, по мере стихания болевого синдрома (через 3—7 дней) и появления возможности глубокой пальпации, определяется болезненность в зоне Шоффара — Риве (между срединной линией живота и линией, соединяющей пупок со срединой правой реберной дуги,— болезненность в этой области характер-

466

на для панкреатита), панкреатической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы — 4—6 см от пупка в сторону вершины правой подмышечной впадины). Прекращается рвота, уменьшаются частота и выраженность приступов боли

вживоте. Период затихания процесса длится 2—4 нед. Диагноз острого панкреатита, кроме характерной клиниче-

ской симптоматики, в первые дни заболевания подтверждается высоким уровнем амилазы в крови (гиперамилаземия) и моче (гиперамилазурия). При УЗИ определяется отечность головки и тела поджелудочной железы. В общем анализе крови возможны умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличенная СОЭ, эозинофилия, тромбопения. Вспомогательное значение имеют гипохлоремия, диспротеинемия (гипергамма- и гиперальфаглобулинемия), спонтанная гипо- и гипергликемия.

Неотложная помощь и лечение. Острый панкреатит является показанием для срочной госпитализации и проведения неотложных лечебных мероприятий. Назначают постельный режим, голод на 1—2 дня, внутрь дробно щелочные минеральные воды типа боржоми, ессентуки-4. Внутривенно капельно в течение не менее 1—2 дней вводят 200—400 мл 10 % раствора глюкозы с инсулином, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, галидор), витамины, сердечные, антигистаминные средства, затем —· изотонический раствор натрия хлорида, альбумин, гемодез или неокомпенсан, реополиглюкин (общий объем жидкости—до 800—1200 мл в зависимости от возраста ребенка). В тяжелых случаях (при деструктивных формах панкреатита), кроме того, внутривенно вводят ингибиторы протеолитических ферментов поджелудочной железы — контрикал, трасилол, цалол (по 5000—10 000 ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы), глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон и др.), после' предварительной водносолевой нагрузки проводят форсированный диурез с использованием 15 % раствора маннитола (1 —1,5 г/кг) и эуфиллина. Внутривенное капельное введение обеспечивает дезинтоксикационный, противоболевой, гипосенсибилизирующий, метаболический эффект, препятствует развитию деструктивных процессов в тканях поджелудочной железы. Параллельно используют средства, подавляющие панкреатическую секрецию: атропин, платифиллин, метацин (М-холинолитики), кватерон, бензогексоний, ганглерон (ганглиоблокаторы), фонурит, гипотиазид (ингибиторы карбоангидразы) — первые 3—5 дней внутримышечно или подкожно (например, атропина сульфат по 0,1 — 0,15 мл 0,1 % раствора внутримышечно 2 раза в день и платифиллина гидротартрат по 0,25—0,5 мл 0,2 % раствора подкожно 2 раза в день), затем — внутрь. Целесообразно назначение ко1 роткого (5—7 дней, при тяжелом течении до 10 дней) курса

467

антибактериальной терапии (пенициллин внутримышечно, эритромицин, левомицетин, фуразолидон внутрь).

В дальнейшем при положительной динамике патологического процесса со 2—3-го дня назначают слизистые супы, протертые каши на воде, чай без сахара с сухарями, затем к 7—10-му дню питание расширяют до диеты № 5П (вначале протертую, потом непротертую пищу). По-прежнему необходимо щелочное питье.

Медикаментозное лечение (после отмены внутривенных капельных введений) продолжает включать атропин с платифиллином (для подавления панкреатической секреции и спазмолитического эффекта), антибактериальные, антигистаминные, витаминные препараты. Кроме того, целесообразно с обезболивающей целью назначать в электрофорезе на область солнечного1 сплетения новокаин, атропин, бензогексоний, внутрь — ингибиторы трипсина: метилурацил по 0,1—0,25—0,5 г 2—3 раза в день (3—4 нед), пентоксил по 0,02—0,05—0,1 г 3 раза в день (7— 10 дней), аминокапроновую кислоту по 0,5 г 4—6 раз в день, обильно запивая (10—12 дней). С 7—10-го дня с заместительной целью—ферментные препараты: панкреатин (получил наиболее широкое применение) по 0,25—0,5—1 г 3 раза в день после еды, панзинорм, панкурмен. Ферментные препараты применяют длительно, непрерывно в течение 1,5—2 мес, затем прерывисто до 5—6 мес. Показано назначение симптоматических средств — седативных (бром, валериана), мягких желчегонных (берберин, оксафенамид), «панкреатических» сборов трав.

20. ПОЧЕЧНАЯ И МОЧЕТОЧНИКОВАЯ КОЛИКА

Колика (colica, греч. kolikos — страдающий от боли в кишках) — приступ резкой схваткообразной боли, чаще при заболеваниях органов брюшной полости.

Почечная колика (с. renalis) обусловлена растяжением почечной лоханки мочой вследствие нарушения ее оттока.

Мочеточниковая колика (с. ureterica) — колика с локализацией боли в поясничной области и по ходу мочеточника, обусловленная внезапной обтурацией или спазмом мочеточника, либо прохождением по нему конкремента.

Почечная колика, как правило, начинается во время миграции конкремента или прохождения по мочеточнику конгломерата плотных кристаллов, сгустков крови или казеозных масс при туберкулезе и опухолях мочевой системы, а также при нарушениях проходимости мочеточника при перегибе его и воспалительных процессах.

468

.Приступ почечной колики начинается внезапно, чаще на фоне физического напряжения. Больные испытывают режущую боль с периодами затишья и обострения. Боль в большинстве случаев начинается в поясничной области и распространяется в подреберье и живот. Особенно характерно распространение боли по ходу мочеточника, в сторону мочевого пузыря, мошонки у мальчиков и половых губ, бедра у девочек. Больные становятся беспокойными, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их состояние. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в мочеиспускательном канале. У большинства больных отмечаются тошнота, рвота, позывы к дефекации, нередко головокружение. Приступ почечной колики может принять затяжной характер и продолжаться несколько дней. После окончания приступа в моче может быть повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов.

Основой патогенеза почечной колики является нарушение проходимости мочевых путей (до их полной обтурации) и оттока мочи из почечной лоханки. В результате в почке нарушается лимфо- и кровообращение, растягивается капсула, что обусловливает возникновение боли и положительного симптома Пастернацкого. Определенное значение играет спазм гладких мышц мочеточников, возникающий в ответ на раздражение при прохождении камней.

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе можно использовать.

1.Тепловые процедуры: грелка, горячая ванна.

2.Спазмолитические и обезболивающие средства.

Ависан оказывает спазмолитическое действие, более избирательное по отношению к гладким мышцам мочеточников. Снимает боль при почечной и мочеточниковой колике, способствует продвижению и отхождению камней мочеточников. При цистите уменьшает дизурические явления. Ависан применяют как спазмолитическое средство при катетеризации мочеточников. При использовании ависана для удаления камней одновременно назначают обильное питье. Ависан выпускают в таблетках по 0,05 г, покрытых оболочкой. Детям назначают по ' / з — Ά — 1 таблетке 2—3 раза в день (в зависимости от возраста) после еды.

Цистенал содержит настойку корня марены — 0,093 г, магния салицилат — 0,14 г, эфирные масла — 5,75 г, спирт этиловый — 0,8 г, масло оливковое — до 10 г. Оказывает спазмолитическое действие, расслабляя мышцы мочеточника, облегчает прохождение мелких конкрементов. Дает умеренный мочегонный эффект. При мочекаменной болезни назначают 1—3 капли на сахаре за 30 мин до еды". При почечной колике дозу увеличи-

469

вают до 7—15 капель (принимают однократно). При отсутствии эффекта назначают папаверин, который оказывает миотропное действие. Детям назначают 0,02 -0,04 г 2 3 раза в день.

Баралгин оказывает выраженное аналгезирующее и антиспастическое действие. В состав его входят анальгин, спазмолитик, действующий подобно папаверину, и ганглиоблокатор. Баралгин выпускают в таблетках, ампулах и свечах. Препарат назначают детям по '/г—1 таблетке. При уменьшении болевого синдрома можно продолжить применение баралгина в виде свечей. В случае острой боли баралгин назначают для внутримышечного и внутривенного введения в дозе от 1 до 3 мл, при необходимости повторно препарат вводят через 6^8 ч. Внутривенное введение баралгина должно производиться очень медленно.

При отсутствии баралгина назначают анальгин, обладающий аналгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом. При сильной боли анальгин вводят внутримышечно или внутривенно по 0,5—1 мл 25 % или 50 % раствора. Анальгин выпускают в таблетках по 0,05, 0,1, 0,15, 0,5 г, а также в ампулах по 1 и 2 мл 25 % и 50 % раствора.

Внутривенное введение баралгина можно сочетать с введением 0,1 % раствора атропина (М-холинолитик). Дозируют атропин на 1 кг массы тела и назначают новорожденным и грудным детям: по 0,018 мг (0,018 мл 0,1 % раствора), детям от 1 года до 5 лет —0,016 мг (0,016 мл), 6- 10 лет —0,014 мг (0,014 мл), 11 — 14 лет —0,012 мг (0,012 мл).

Подобно атропину (спазмолитическое действие оказывает платифиллин (М-холинолитик). Выпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг) и ампулах по 1 мл 0,2 % раствора. Детям в зависимости от возраста платифиллин назначают в дозе от 0,002 (0,2 мг) до 0,003 г (3 мг) на прием.

При отсутствии эффекта от применения вышеуказанных препаратов можно назначить омнопон (пантопон), обладающий выраженным аналтезирующим эффектом. Омнопон назначают детям старше 2 лет. Доза 1 % раствора омнопона для подкожного введения детям от 2 до 7 лет — 0,1 мл на год жизни, детям 8—-10 лет — 0,6 мл, старше 10 лет — 0,75 мл.

Больного с тяжелым приступом почечной или мочеточниковой колики госпитализируют в урологический или хирургический стационар, где вводят 0,5 % раствор новокаина в область семенного канатика у мальчиков и в область круглой маточной связки у девочек (в тех случаях, когда камень расположен в нижнем отделе мочеточника).

Кроме того, при присоединении пиелонефрита производят катетеризацию мочеточника. Если катетеризацию выполнить не представляется возможным, то производят оперативное удаление камней.

470