Материал: Sidelnikov

23. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭКЗОГЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

23.1.СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

Врезультате длительного действия солнечных лучей на область головы возникает солнечный удар. В легких случаях поражения отмечаются головная боль, головокружение, тошнота, может появиться рвота, повышается температура, учащаются пульс и дыхание; наблюдаются гиперемия лица и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях развивается гипертермия, наступает потеря сознания, могут возникнуть судороги и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Неотложная помощь. В легких случаях поражения больного переносят в прохладное место, кладут холодный компресс на голову или применяют влажное обертывание, холод на магистральные сосуды.

Втяжелых случаях необходимо госпитализировать больного

ипринять меры по устранению острой сердечно-сосудистой недостаточности и отека мозга.

23.2. ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕЙ

При поражении молнией главное значение имеет воздействие мощного электрического разряда. Кроме того, взрывная волна может отбросить пострадавшего и быть причиной тяжелого сотрясения мозга или черепно-мозговой травмы.

Клинические симптомы при поражении молнией отличаются большим разнообразием, но главными являются неврологические синдромы. При легком течении отмечаются головная боль, нарушение равновесия, парестезии, слюнотечение, светобоязнь, жжение и резь в глазах, снижение остроты зрения.

Вслучаях разряда молнии в телефонные провода у имеющих контакт с ними могут наблюдаться нарушение слуха в результате гиперемии барабанной перепонки, кровоизлияния в нее или перфорация.

Втяжелых случаях пострадавший теряет сознание, отмечаются двигательное беспокойство и судороги. В последующем наблюдаются ретроградная амнезия, слуховые галлюцинации, бред, парезы конечностей, бульварные параличи, поражение черепных нервов (зрительного, глазодвигательного и слухового). На коже обнаруживаются своеобразные фигуры-молнии в виде древовидных полос красно-бурого цвета и ожоги различной степени. Иногда наблюдаются поражения внутренних органов.

Неотложная помощь. Необходимо восстановить дыхание и сердечную деятельность.

476

С целью повышения АД и его стабилизации вводят кровезаменители (раствор полиглюкина), глюкокортикоиды, используют вазопрессорные средства (мезатон или норадреналин).

При фибрилляции желудочков — электроимпульсная терапия.

Проводят дегидратационную терапию с целью борьбы с отеком мозга.

При возбужденном состоянии пострадавшему вводят аминазин, наличие судорожного синдрома требует проведения противосудорожной терапии.

Пострадавшего следует обязательно госпитализировать.

23.3. УТОПЛЕНИЕ

Утоплейие — механическая асфиксия. Может быть три ее варианта.

Первый вариант ^- асфиксия (истинное утопление) сопровождается аспирацией воды в легкие. При этом наблюдаются резкий цианоз кожи, набухание шейных вен и вен конечностей, выделение из полости рта и носа пенистой жидкости, иногда с розовой окраской. Такое состояние развивается в тех случаях, когда пострадавший тонет, то погружаясь в воду, то всплывая.

Второй вариант («синкопольное» утопление) — быстрое погружение в воду в результате рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности. Причиной рефлекторной остановки сердечной деятельности и дыхания могут быть: резкое переохлаждение, страх, проникновение воды в полость среднего уха через дефекты барабанной перепонки и др. При этой разновидности легкие не успевают заполниться водой, кожа бледная, не отмечается отделения пенистой жидкости из полости рта и носа.

Третий вариант (асфиксическое утопление) развивается при угнетении деятельности ЦНС, причиной которого могут быть: черепно-мозговая травма, перелом черепа или шейного отдела позвоночника, алкогольное опьянение, эпилептический припадок

идр. При этом варианте происходит смыкание голосовой щели,

влегкие проникает небольшое количество воды, но пострадавший заглатывает большое количество воды и она попадает в желудок.

При утоплении в пресной воде последняя проникает в кровеносное русло, так как попавшая в легкие вода имеет более низкое осмотическое давление. В результате этого быстро возрастает ОЦК, повышается артериальное и венозное давление, разрушаются эритроциты, развивается их гемолиз состояние гиперкалиемии, что приводит к фибрилляции желудочков. Одновременно происходит выпотевание белков крови в легкие, кото-

477

рое способствует образованию мелкоячеистой устойчивой пены и возникновению тяжелого отека легких.

При утоплении в морской воде жидкая часть крови из сосудов проникает в легкие, так как морская вода является гипертоническим раствором. Проникновение белков крови в альвеолы приводит к образованию стойкой белковой пены и отеку легких, который протекает более тяжело и трудно поддается лечению.

Утопление как в пресной, так и в морской воде вызывает нарушение сознания, бред, клонические и тонические судороги, очаговые нарушения и др.

Неотложная помощь.

1.Восстановление проходимости дыхательных путей.

2.ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Необходимо провести:

1.Сердечно-легочную реанимацию.

2.Госпитализировать всех оживленных больных в реанимационное отделение, независимо от того, сколько времени они находились под водой. Это необходимо сделать для профилактики синдрома «вторичного утопления» и развития аспирационной пневмонии.

3.В стационаре необходимо провести:

—ИВЛ, ПДКВ (концентрация кислорода не более 60 % ) ;

—ингаляцию паров спирта (см. неотложную помощь при отеке легких);

—коррекцию метаболического ацидоза внутривенно введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия из расчета 3 мл раствора на 1 кг массы тела ребенка;

—при выявлении гемолиза обеспечивают нормальную или слабощелочную реакцию мочи (рН 7,0) для профилактики образования солянокислого гематина;

•— обязательно назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

—при подозрении на регургитацию и аспирацию желудочного содержимого показаны антипротеазы (аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс), а также глюкокортикоиды в больших дозах (до 10—15 мг/кг массы по преднизолону);

—обязательна постоянная санация трахеобронхиального

дерева с целью удаления инородных частиц (песок, грязь,

т.д.);

—при пребывании в пресной воде свыше 1 мин эпителий дыхательных путей всасывает более 1 л жидкости, что ведет к развитию гипергидратации. Поэтому при лечении следует строго следить за объемом выделяемой жидкости и проводить инфузионную терапию в режиме умеренной дегидратации (потеря массы в первые сутки до 2 % ) ;

—механизм утопления в морской воде подразумевает про-

478

ведение инфузионной терапии в режиме регидратации под контролем диуреза, АД, ЦВД и ЭКГ;

—седативная терапия проводится в плановом порядке каждые 4—б ч (сочетание димедрола с дроперидолом, реланиум, 20 % ГОМК и т. д.);

—при фибрилляции желудочков показана электроимпульсная терапия (см. главу о неотложной помощи при аритмиях сердца);

—развитиесиндрома «вторичного утопления» может возникнуть вскоре (от 2—3 ч до 1 сут) после улучшения состояния больного на фоне проводимой терапии. Поэтому не следует спе-

23.4. ОБМОРОЖЕНИЕ

Длительное воздействие холода на отдельные участки тела приводит к развитию специфических повреждений тканей. В основе патогенеза обморожения лежат нервно-сосудистые реакции, обусловливающие нарушение тканевого обмена, аноксию тканей, прекращение кровообращения и тромбообразования. В конечном итоге развиваются некроз и гангрена в местах обморожения. Различают 4 степени обморожения: I — нарушение кровообращения в коже без необратимых повреждений ее; II — некроз поверхностных слоев кожи; III — некроз кожи и подлежащих мягких тканей; IV — омертвение мягких тканей и костей.

Неотложная помощь. Больного необходимо согреть. Постепенно согревают конечности. При этом можно провести легкий поверхностный массаж чистыми (обработанными спиртом) руками от периферии к центру методом поглаживания. Растирать снегом, шерстяной тканью обмороженные участки кожи нельзя из-за возможности травмирования кожи и дальнейшего быстрого развития вторичной инфекции. В дальнейшем следует обернуть обмороженные места хлопчатобумажной и шерстяной тканью и госпитализировать больного в хирургическое отделение.

23.5. ОЖОГИ

Ожоги (combustio) — повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

По этиологическому признаку различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги.

479

Термические ожоги бывают I—IV степени. Ожог I степени, или поверхностный ожог, характеризуется появлением болевых ощущений и покраснением кожи. Через несколько дней внешний слой поврежденных клеток отшелушивается от полностью заживших глубжележащих слоев кожи, не оставляя рубцов.

Среди ожогов II степени различают поверхностный и глубокий ожог. При поверхностном ожоге II степени базальный_ слой эпидермиса не повреждается. Обожженные поверхностные слои быстро восстанавливаются. При отсутствии вторичной инфекции или повреждении такие ожоги заживают через 14— 17 дней. Раны глубокого ожога II степени могут зажить самостоятельно, но этот процесс может длиться 3—4 нед.

При ожогах III степени дерма разрушается полностью. Такая рана самостоятельно не заживает, поэтому кожу необходимо восстановить методом вращивания эпителия по краям раны или свободной пересадкой кожи с донорских участков кожи.

Ожоги IV степени характеризуются поражением всей кожи и глубжележащих тканей — подкожной жировой ткани, сухожилий, мышц, иногда костей. При ожогах IV степени необходима аутодермопластика свободным кожным лоскутом.

К термическим относятся также ожоги, вызванные прохождением электрического тока, так как они возникают в результате воздействия высокой температуры. Аналогичным образом появляются радиационные ожоги — вследствие поглощения энергии кожей и глубжележащими тканями.

Э т а п ы о к а з а н и я п о м о щ и \ п р и т е р м и ч е с к и х

ож о г а х:

1.Исследование проходимости дыхательных путей и ее восстановление.

2.Определение адекватности дыхания и кровообращения. Всем больным, которым на месте происшествия проводилось восстановление сердечной деятельности и дыхания, независимо от тяжести ожога и длительности реанимации необходимы непрерывная интубация и механическая вентиляция легких в те-

чение последующих 3—5 сут (X. Ф. Карваял, 1987).

3. На месте происшествия следует предупредить дальнейшее распространение действия ожогового агента (Р. М. Зукер, 1987):

а) снять всю одежду, которая соприкасается с обожженной поверхностью;

б) проточной водой снизить температуру обожженной поверхности до комнатной (прекращается коагуляция белка и уменьшается боль);

в) закрыть рану чистым полотенцем или простыней и оставить до обследования специалистом.

480