ное действие, которое может усилить проявления сердечной недостаточности. Наименее выраженным отрицательным инотропным действием обладает окспренолол (тразикор).
При выраженной синусовой брадикардии следует применять атропина сульфат, кофеин, эфедрина гидрохлорид. Наиболее эффективны β-адреномиметические средства: орципреналина сульфат (алупент), изадрин.
Патогенетически обоснованно применение унитиола. Вводят его внутривенно, внутримышечно или внутрь из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела. В случае необходимости препарат можно вводить 3—4 раза в сутки. Унитиол является донатором SH-групп и связывает сердечные гликозиды.
При отсутствии атриовентрикулярной блокады для ликвидации нарушений ритма можно использовать β-адреноблокато- ры. Вводят анаприлин из расчета 1—5 мг внутривенно струйно медленно (не быстрее 1 мг/мин) под контролем ЭКГ и АД. Повторное назначение — не ранее чем через 3—4 ч. Перорально анаприлин назначают по 10—15—20 мг через каждые 6 ч под контролем ЭКГ и АД.
Существенное влияние оказывают вещества, снижающие уровень кальция посредством связывания ионизированной фракции. С этой целью применяют динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, натрия цитрат или изоптин. Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты обладает раздражающим свойством и снижает сократительную способность миокарда, натрия цитрат действует не более 20 мин. Поэтому лучше применять изоптин, который эффективен при дигиталисной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и трепетании предсердий. При атриовентрикулярных блокадах 2—4 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (№г ЭДТА) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно (эффект кратковременный), при сохранении блокады вводят внутривенно или подкожно 0,1 % раствор атропина в возрастных дозах. Дефибрилляцию сердца применяют только по жизненным показаниям (на фоне солей калия или дифенина).
17.3. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Различают 3 клинических варианта острой сосудистой недостаточности: обморок, коллапс и шок.
Обморок (syncope; синкопе) — внезапно возникающая кратковременная утрата сознания в результате острой гипоксии мозга на фоне вегетативного пароксизма (острого приступа заболевания). Различают несколько разновидностей обмороков (табл. 52).
426
Таблица 52. |
Разновидности обмороков но происхождению и |
||||
|
|
причины их возникновения |
|
||
Разновидности обмороков по |
|
Характер обморока |
|
||
π роисхожде и и ю |
|
|
|||
|
|
|
|||
Высотный |
|
|
Результат гипоксии, вызванной сниже- |
||
|
|
|
нием парциального давления кислорода |
||
|
|
|
во вдыхаемом воздухе на больших вы- |
||
|
|
|
сотах |
|
|
Гипервентиляционный |
Возникает после продолжительного уг- |
||||
|
|
|
лубленного и учащенного дыхания, в |
||
|
|
|
результате которого развивается респи- |
||
|
|
|
раторный алкалоз, приводящий к сни- |
||
|
|
|
жению сосудистого тонуса |
|
|
Истерический |
|
Проявляется неполной потерей сознания |
|||
|
|
|
и небольшими вегетативными наруше- |
||
|
|
|
ниями |
|
|
Кашлевой, |
или |
беттолепсия |
Потеря сознания на высоте приступа |
||
(греч. belto |
— кашель, |
кашля; возникает чаще у больных, |
|||
lepsis — схватывание, |
страдающих хронической сердечной не- |
||||
приступ) |
|
|
достаточностью |
|
|
Ортостатический |
|
Возникает при переходе из наклона тела |
|||
|
|
|
вперед или из горизонтального положе- |
||
|
|
|
ния в вертикальное |
|
|
Синокаротидный, или вазова- |
Наступает при надавливании на область |
||||
гальный |
|
|
одного или |
обоих сонных |
(каротидных) |
|
|
|
синусов, |
вызывающем |
раздражение |
блуждающего нерва
Врезультате возникшей временной ишемии (гипоксии) мозга у ребенка отмечаются внезапно развившаяся общая слабость, звон в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, позывы на рвоту при сохраненном сознании. Такая симптоматика характерна для продромы обморока, причем, если ребенок находится в этот промежуток времени в горизонтальном положении, то приступ может оборваться.
Вдальнейшем возникает резкая бледность кожи, тело покрывается холодным потом, взор мутнеет, ноги становятся «ватными». Ребенок теряет сознание. Зрачки расширены, зрачковые
икорнеальные рефлексы значительно снижены. Периферическое давление резко падает или вовсе не определяется. Тоны сердца резко ослаблены, пульс становится нитевидным или не прощупывается. Иногда могут отмечаться остановка дыхания и тоникоклонические судороги. Продолжительность потери сознания — от нескольких секунд до нескольких часов. При обмороке больной не причиняет себе ранений и в отличие от больных эпилепсией не прикусывает язык, не отмечается непроизвольного отхождения кала и мочи.
427
Оказание неотложной помощи при обмороке:
1. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха в помещение (открыть окно, двери), расстегнуть воротник, пояс, снять стягивающую одежду.
2. Уложить ребенка, при этом голова должна быть с легким наклоном назад; приподнять ноги, что увеличит приток крови
кголове.
3.Дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса.
4.Опрыскать лицо 41 грудную клетку холодной водой или смочить эти части тела мокрым полотенцем.
5.Растереть тело или обложить больного грелками.
6.При необходимости вводят кофеин или кордиамин. Кофеин возбуждает деятельность ЦНС, усиливает сердечную
деятельность при коллантоидных состояниях. АД под влиянием кофеина повышается. Однако существенного влияния на АД, при его нормальных показателях, кофеин не оказывает, так как одновременно с возбуждением сосудодвигательного центра под влиянием этого препарата расширяются кровеносные сосуды скелетных мышц, головного мозга, почек. В то же время сосуды органов брюшной полости сужаются (за исключением сосудов почек).
Кофеин-бензоат натрия назначают детям по 0,025—0,1 г внутрь на прием; под кожу вводят 0,25—( мл 10 % раствора в зависимости от возраста.
Кордиамин (25 % раствор диэтиламида никотиновой кислоты) стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Прямого стимулирующего действия на сердце и сосудосуживающего эффекта не оказывает. В больших дозах может вызвать клонические судороги.
Кордиамин детям внутрь назначают в каплях — на прием столько капель, сколько лет ребенку; под кожу вводят 0,1— 0,5 мл в зависимости от возраста. Инъекции кордиамина без* болезненные.
При затянувшейся клинической картине, выраженной брадикардни производят непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. Показана госпитализация.
Коллапс (collapsus — внезапно падать, падать в обморок — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций.
В зависимости от причины, вызвавшей коллапс, выделяют следующие виды его:
1. Гипоксический — результат острой недостаточности кислорода.
428
2.Инфекционный — развивающийся на пике инфекционного процесса или при критическом снижении температуры.
3.Ортостатический — возникающий при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии у лиц с пониженным сосудистым тонусом.
4.Токсический —. результат отравления веществами общетоксического действия.
5.Панкреатический — развивающийся при травме или остром воспалении поджелудочной железы.
Кроме того, выделяют пароксизмальный коллапс Семерау — Семяновского, который сопровождается внезапным оцепенением и резкой слабостью без потери сознания и закауишвается полиурией или поносом. Наблюдается у женщин с гипофункцией яичников.-
Патогенез. Главным механизмом развития коллапса является снижение тонуса артериол и вен в результате действия инфекционных, токсических и гипоксических факторов на сосудистую стенку, сосудистые рецепторы или сосудодвигательный центр. При этом возникает несоответствие между объемом сосудистого русла (резко увеличивается) и ОЦК. Кровь депонируется в сосудах на периферии, венозный приток к сердцу уменьшается, снижается АД, развивается тахикардия, при этом сердце фактически сокращается вхолостую.
Другой механизм развития коллапса связан с истинным уменьшением ОЦК в результате кровопотери или обезвоживания.
Кроме того, в зависимости от тонуса сосудов и клинических проявлений различают 3 разновидности коллапса: симпатикотонический, ваготонический и паралитический.
Симпатикотонический коллапс характеризуется спазмом периферических сосудов, в результате чего кровь скапливается в полостях сердца и крупных магистральных сосудах. Спазм артериол приводит сначала к повышению систолического АД, которое в дальнейшем несколько снижается. Отмечаются выраженная тахикардия и бледность кожи.
Ваготонический коллапс сопровождается активным расширением артериол и артериовенозных анастомозов, резким падением АД и, как следствие, ишемией мозга. Чаще такой коллапс развивается при гипогликемической коме, анафилактическом шоке, обмороке, острой коронарной недостаточности.
Паралитический коллапс возникает вследствие истощения регуляторных механизмов кровообращения при далекозашедших патологических состояниях, когда капилляры пассивно расширяются и кровоток в них практически не осуществляется. Отмечаются значительное снижение АД, нитевидный пульс.
429
Клиника. Характерно внезапно развивающееся ухудшение состояния: возникает резкая бледность кожи, тело покрывается холодным потом, кожа приобретает мраморный рисунок, появляется цианоз губ. Температура тела снижена, сознание сопорозное или отсутствует. Дыхание частое, поверхностное, отмечается тахикардия. Тоны сердца громкие, хлопающие, вены спадаются. Тяжесть состояния соответствует степени снижения АД.
Неотложная помощь и лечение:
1. При ортостатическом· коллапсе обычно достаточно мероприятий, проводимых при обмороке (см. выше).
2.Центральное место в терапии коллапсов занимают методы восстановления ОЦК- С этой целью внутривенно вводят полиглюкин, реополипюкин, изотонический раствор натрия хлорида
вобъеме до 20 мл/кг. Весь объем жидкости вводят за 24 ч.
3.Наряду с инфузионной терапией назначают глюкокортикоиды в дозировке 1—5 мг/кг массы (внутривенно или внутримышечно) .
4.Одновременно подкожно вводят 0,1 % раствор адреналина (0,2—0,7 мл в зависимости от возраста) или 0,2—0,5 мл 5 %
раствора эфедрина.
5.При недостаточной эффективности указанных мероприятий можно назначить 1 % раствор мезатона в дозе 0,2—0,8 мл подкожно.
6.Иногда необходимо назначить I % раствор норадреналина,
1мл которого разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы; вводят внутривенно капельно под постоянным контролем АД.
7.При коллапсе, развившемся у больных с инфекционными заболеваниями, необходимо включить в комплекс мероприятий лечебные меры, направленные на ликвидацию основного заболевания или отравления.
8.При токсическом или панкреатическом коллапсе в схему лечения включают мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом и основным заболеванием.
17.4. АРИТМИИ СЕРДЦА
Аритмии сердца (греч. arrhythmia — отсутствие ритма, неритмичность) —· изменения основных электрофизиологических характеристик миокарда, ведущие к нарушению координации сокращений между различными участками миокарда или отделами сердца, резкому увеличению или уменьшению частоты сердечных сокращений.
Термином «аритмии сердца» обозначают также изменения собственно ритма и темпа сердечных сокращений независимо от
430