Материал: Sidelnikov

провоцируется психическим возбуждением, различными интоксикациями.

Электрофизиологической причиной возникновения и поддержания мерцания предсердий является гетерогенная активность.

При мерцании предсердий число сокращений их составляет 350—360 в 1 мин. Число сокращений желудочков при этом бывает в 2—3 раза меньше. Соответственно количеству сердечных сокращений в минуту выделяют три формы мерцания предсердий: тахи-, бради- и нормоаритмическую.

При тахиаритмической форме отмечаются боль в области сердца, сердцебиение, ухудшение общего состояния, сна, аппетита. При аускультации выслушивается систолический шум, тоны сердца при частом сокращении становятся ослабленными. Выслушивается много хлопающих звуков с неодинаковыми промежутками между ними. Объективная симптоматика в значительной степени зависит от основного заболевания.

При электрокардиографических исследованиях в случае мерцательной аритмии определяются мелкие колебания предсердий с частотой 300—400 в 1 мин.

Продолжительность приступов тахиаритмии колеблется от нескольких секунд до нескольких дней. Когда приступ затягивается на срок более 2 нед, его следует расценивать как переход в постоянную форму мерцательной аритмии.

Лечение больных с тахиаритмической формой мерцательной аритмии необходимо начинать с применения сердечных гликозидов. Под действием сердечных гликозидов повышается тонус блуждающего нерва, что резко снижает возбудимость предсерд- но-желудочкового узла и вследствие этого задерживается большая часть импульсов, идущих от предсердий к желудочкам. Это обеспечивает замедление желудочковых сокращений и благоприятно влияет на энергетический баланс миокарда.

Скорость дигитализации находится в прямой зависимости от степени нарушений гемодинамики и времени существования мерцания предсердий. При брадиаритмической форме используют комбинацию сердечных гликозидов с β-блокаторами, изоптином.

Независимо от способа проведения насыщения, непосредственно после него переходят на поддерживающие дозы сердечных гликозидов и соли калия.

При приступообразной форме мерцательной аритмии, если нет данных об органическом заболевании сердца, для восстановления синусового ритма все большее распространение получает дефибрилляция, которая производится под поверхностным наркозом при напряжении тока 1000—4000 В и продолжительности импульса 0,01 с. Разряд вызывает одновременно возбуждение всех волокон миокарда и приводит к устранению асинхрон-

436

Таблица 53. Напряжение дефибриллирующего разряда в

зависимости от возраста ребенка, В

но.сти возбуждения и установлению нормального проведения импульсов по сердцу.

Фибрилляция желудочков — некоординированные сокращения мышечных волокон желудочков. Является одним из грозных осложнений реанимационных мероприятий. Возникновению фибрилляции желудочков способствуют гипоксемия, гиперкапния, гиперкалиемия, кровотечение, повышенная возбудимость миокарда. Диагностика фибрилляции желудочков может быть произведена с помощью ЭКГ.

: Если установлено, что сердце фибриллирует, необходимо произвести дефибрилляцию с помощью разряда электрического тока. Начинают при напряжении 1000 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 3500 В. Если серия последовательных разрядов не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят 10 % раствор новокаинамида — 1—3 мл. Затем используют новую серию разрядов. Величина напряжения в зависимости от возраста представлена в табл. 53.

Полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса развивается при нарушении проводимости от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга.

Причинами полной атриовентрикулярной блокады могут быть дифтерийный миокардит, ревмокардит, скарлатина,сепсис, врожденные пороки сердца, врожденные аномалии развития проводниковой системы в области предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса.

Уменьшение сокращений сердца до 20—30 в 1 мин приводит к анемйзации головного мозга и развитию синдрома Морганьи — АдамСа — Стокса. Внезапно появляется головокружение, затем наступает потеря сознания. Лицо вначале краснеет, затем отмечается выраженная бледность с цианотическим оттенком. Шейные .вены набухают, пульс не прощупывается, дыхание становится глубоким. Появляется подергивание мышц лица, конечностей. Припадок может длиться от нескольких секунд до

437

1—2 мин. При более длительном приступе наступает смерть. На ЭКГ зубец Ρ в комплексе QPS располагается независимо

друг от друга.

Восстановление работы сердца при асистолии начинают с резкого, средней силы удара кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта немедленно начинают непрямой массаж сердца, а при остановке дыхания — искусственное дыхание рот ко рту. На этом фоне внутрисердечно вводят 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида и 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05 мл на год жизни с 10 % раствором кальция хлорида по 0,3-^0,5 мл на год жизни. В исключительных случаях проводится электростимуляция сердца.

При коротких приступах асистолии сублингвально может быть использован изадрин ('/г—1 таблетка), внутривенно вводят 0,2 % раствор норадреналина (0,5—1 мл) или 0,05 %

При выраженных брадиаритмиях у детей показания для постановки кардиостимулятора возникают редко, так как дети достаточно долго находятся в компенсированном состоянии и неплохо адаптируются к возникшему нарушению ритма.

18. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

В связи с достижениями медицины течение многих детских инфекционных заболеваний в настоящее время стало более легким, чем раньше, но еще встречаются тяжелые их формы, нуждающиеся в интенсивной, а иногда и в неотложной терапии.

Лечение детей с тяжелыми формами острых инфекционных заболеваний основывается на главных принципах этиопатогенетической терапии. Эффект лечения зависит от умения выделить основной синдром болезни и оказать помощь по общим правилам посиндромной терапии: снятия отека мозга, судорожного синдрома, острой надпочечниковой недостаточности, гипертермии.

Однако некоторые детские инфекционные заболевания имеют особенности, связанные с необходимостью применения специфических средств лечения и понимания причины тяжести состояния.

18.1. БОТУЛИЗМ

Ботулизм — отравление токсинами бактерий ботулинуса с тяжелым поражением центральной и вегетативной нервной систем. В настоящее время выделяют 3 принципиально различные формы болезни: пищевой, раневой и ботулизм грудных

438

детей. Пищевой ботулизм развивается после употребления в пищу продуктов, содержащих токсин бактерий,— колбасы, консервов, соленой рыбы и др. Две его другие формы встречаются крайне редко, вызываются токсином, вырабатываемым возбудителем в инфицированных ранах, пищеварительном канале детей грудного возраста.

Инкубационный период ботулизма исключительно вариабелен и колеблется в пределах от 2—3 ч до 7 сут и более. Заболевание развивается остро и складывается из 3 основных синдромов— общеинтоксикационного, гастроинтестинального и паралитического. Первые симптомы—общая слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, «туман» перед глазами при нормальной температуре. Иногда температура может быть субфебрильной. Несколько позже появляются двоение в глазах, параличи мимических мышц, птоз, мидриаз, отвисание нижней челюсти, невнятная гнусавая речь, афония, затруднение и невозможность глотания и дыхания, слабость мышц шеи. В зависимости от превалирования симптомов заболевания различают офтальмоплегическую, фарингоглоссоплегическую и дыхательную формы ботулизма.

При офтальмоплегической форме отмечаются мидриаз, двоение в глазах, отсутствие реакции зрачков на свет, паралич аккомодации, птоз, тотальная офтальмоплегия. При фарингоглоссоллегической форме бывает резкая сухость слизистых оболочек вследствие нарушения секреции слюны, слезной жидкости, слизи. Этим объясняются кератиты, фарингиты, глосситы. Парез мышц гортани проявляется сиплым голосом, дизартрией. При дыхательной форме затруднено дыхание на вдохе без выраженной одышки. Рано возникают парезы диафрагмы, характерны приступы удушья с участием вспомогательных дыхательных мышц. При тяжелых формах сочетаются глазодвигательные, бульварные и дыхательные расстройства.

Больные тяжелыми формами ботулизма подлежат госпитализации в реанимационные отделения.

Лечение начинают независимо от сроков отравления с промывания желудка 2—5 % раствором гидрокарбоната натрия, сифонной клизмы, назначения внутрь или через назогастральный зонд слабительного, карболена—20—30 г в '/г стакана теплой воды. Необходимо иметь в виду, что промывание желудка при бульварных параличах и дыхательной недостаточности может оказаться тяжелой процедурой для больного. Из-за паралича мышц глотки, надгортанника, гортани и языка зонд может легко попасть в трахею. Необходимо проконтролировать правильность введения зонда.

Для нейтрализации циркулирующего в крови токсина вводят противоботулиническую сыворотку. Промышленностью выпус-

439

каются сыворотки типов А, В, Е, представляющие собой препараты, получаемые из крови лошадей, гипериммунизированных анатоксинами соответствующих тигюв возбудителей ботулизма. До введения сыворотки следует взять кровь, кал, промывные воды на обнаружение и идентификацию токсина.

Перед введением сыворотки для выявления индивидуальной чувствительности к чужеродному белку ставят внутрнкожную пробу с нормальной лошадиной сывороткой в разведении 1:100, которая специально изготовляется для этой цели и имеется в наборе сывороток. Внутрикожно на сгибательную поверхность предплечья вводят 0,1 мл сыворотки и влечение 20 мин наблюдают за реакцией. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена. Проба считается положительной, если папула достигает 1 см и более и окружена большой зоной красноты.

При отрицательной пробе неразведенную противоботулиническую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю назначенную дозу.

При положительной внутрикожной пробе противоботулиническую сыворотку либо не вводят, либо вводят с особыми предосторожностями дробно подкожно с интервалом в 20 мин сыворотку, разведенную 1:100 изотоническим раствором натрия хлорида, в дозах 0,5, 2,5 мл. При отсутствии реакции на эти дозы вводят 0,1 неразведенной сыворотки, а затем через 30 мин подкожно все назначенное количество сыворотки. 1 лечебная доза сыворотки состоит из 10 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В. Дозы сыворотки при легкой форме — I—2 лечебные дозы, при сред-нетяжелой — 2—3 дозы, при тяжелой — 3—δ лечебных доз. Суточная доза равняется разовой. В тяжелых случаях введение сыворотки повторяют 2 раза в сутки.

' Для предотвращения вегетации возбудителя из спор в пищеварительном канале рекомендуется назначать левомицетин или тетрациклин в течение 7—8 дней.

Для поддержания свободной проходимости дыхательных путей производят трахеостомию. Показаниями к ней являются паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательных мышц, бронхолегочная патология. Парезы и параличи дыхательных мышц со снижением жизненной емкости легких до 25 %, а при быстром прогрессировании — до 40 % должных величин являются показанием для ИВЛ.

Больного кормят через зонд до полного восстановления глотания.

440