Материал: Sidelnikov

18.2. ТОКСИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДИФТЕРИИ

Лечение начинают с введения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Основным условием эффективности лечения яадяется возможно раннее и повторное введение этой сыворотки в достаточной дозе до значительного уменьшения явлений местного процесса.

Противодифтерийную сыворотку вводят дробно после предварительной внутрикожнои пробы на индивидуальную переносимость чужеродного белка и десенсибилизации организма. Для этого 0,1 мл сыворотки, разведенной на 100 мл нормальной лошадиной сыворотки, ампула которой имеется в наборе сывороток, вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Результат оценивают через 20 мин. Если диаметр папулы не превышает 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена, то проба считается отрицательной. При положительной пробе папула достигает 1 см и более и краснота вокруг нее распространенная.

При отрицательной пробе 0,1 мл неразведенной противодифтерийной сыворотки вводят подкожно, а через 30 мин вводят всю назначенную дозу внутримышечно.

При положительной пробе сыворотку вводят на фоне предварительной десенсибилизации гормональными и противогистаминными препаратами медленным способом: сначала разведенную 1:100 противодифтерийную сыворотку в подкожную основу плеча в количестве 0,5, 2 и 5 мл последовательно с интервалами в 20 мин, затем, в случае отсутствия реакции,— 0,1 мл неразведенной сыворотки, через 30 мин — все назначенное количество подкожно (табл. 54). При введении сыворотки больной все время должен находиться под наблюдением медицинского персонала.

Для предупреждения возможных осложнений следует держать наготове шприц с адреналином (1:1000) или с 5 % раствором эфедрина. При появлении признаков анафилаксии препарат вводят внутривенно, кроме того,вводят 1—8 мл 0,5 % раствора новокаина, 3—10 мл 10 % раствора кальция хлорида, антигистаминные препараты.

Таблица 54. Дозы сыворотки, применяемые в лечебных целях при токсической дифтерии, ME

441

Одновременно с сывороткой с целью стимуляции активной продукции антитоксина вводят дифтерийный анатоксин (0,5— 1 мл): первые 2 инъекции — с интервалом в 5—6 дней, 3-ю — через 1 мес.

Для усиления антитоксического действия противодифтерийной сыворотки за 30 мин до внутримышечного введения ее при нормальном АД вводят магния сульфат (10 % раствор из расчета 1 мл на 1 год жизни или 25 % раствор — 2—5 мл).

Больным назначают ежедневные в течение 7—10 дней внутри венные вливания 20 % раствора глюкозы с 5 % раствором аскорбиновой кислоты (2—5 мл) и кокарбоксилазой (50— 100 мл), дополнительно — переливание нативной плазмы (60— 150 мл). С целью дезинтоксикации применяют гемодез или его аналоги—внутривенно в дозах ГО—15 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Внутривенно и внутримышечно, а затем внутрь назначают преднизолон (2—3 мг в сутки на 1 кг массы в течение 10—

12дней).

Вначальной стадии токсической дифтерии шоказаны препараты, повышающие тонус сосудов,— кордиамин, коразол. Ши-

роко применяют стрихнин 1:1000 (по 0,5—1 мл 3 раза в день в течение нескольких недель), инъекции 1 % раствора динатриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты (0,3—1 мл) и кокарбоксилазы (50—100 мл) в течение 10—12 дней.

Для прекращения токсинообразования и устранения палочек Леффлера показаны внутрь или парентерально антибиотики: полусинтетические пенициллины.

Необходимо проводить активную витаминотерапию. В этих целях назначают аскорбиновую (по 300—500 мг в сутки в 2— 3 приема в течение 7—10 дней) и никотиновую кислоту (1 % раствор по 15—30 мг 2 раза в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно), внутрь или парентерально тиамин в течение

10сут.

Всвязи с возможностью внезапной смерти от паралича сердца больных транспортируют только на носилках. В стационаре им показан строгий постельный режим на протяжении не менее 3 нед.

При злокачественных формах токсической дифтерии зева (геморрагической, гипертоксической, гангренозной) сыворотку вводят внутривенно и внутримышечно после предварительной десенсибилизации. Для этого внутривенно струйно медленно вводят половину суточной дозы преднизолона из расчета 3— 5 мг/кг массы тела в сутки, 5—10 мл 5 % раствора аскорбината натрия, 50—100 мг кокарбоксилазы на 15—20 мл 20 % раствора глюкозы, затем сыворотку — 40 000—60 000 ME внутримышечно, 40 000—60 000 ME внутривенно капельно, разведенную в

442

200—300 мл 10 % раствора глюкозы, и одновременно — 40 00Θ60 000 ME внутримышечно.

При развитии дифтерийного миокардита в конце 1-й— начале 2-й недели заболевания показаны инъекции стрихнина нитрата, введение растворов глюкозы (20 % ) , кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, АТФ в течение 2 нед, кальция пангамата по 50—100 мг в сутки. При выраженной астенизации применяют средства, влияющие на тканевый обмен,— анаболические препараты (метандростенолон) внутрь в зависимости от тяжести состояния в течение 1 —1,5 мес. Назначают калия оротат в дозе 1020 мг/кг в сутки или папашин — 3 раза в день после еды в течение 2 -3 нед. При тяжелом миокардите показаны глюкокортикостероиды в течение 7 дней.

При дифтерийном крупе, несмотря на то что интоксикация выражена незначительно, сывороточную терапию необходимо проводить как можно в более ранние сроки, пока еще не образовались плотные налеты в гортани. Доза противодифтерийной

в течение 2—-3 дней, до значительного уменьшения или исчезновения явлений стеноза.

Параллельно со специфическим лечением проводят патогенетическую терапию, включающую борьбу с рефлекторным спазмом мышц гортани. Рекомендуется местно применять противоотечные и противовоспалительные средства с помощью ингаляций. При фибринозной форме воспаления применяют тепловлажные ингаляции 1 % раствора натрия гидрокарбоната или минеральных вод (боржоми, джермук) в чередовании с аэрозольными ингаляциями 3 % водно-спиртового раствора прополиса, антибиотиков, масла облепихи. Ингаляции проводят 2— 3 раза в день по 10 мин. При стенозе II—III степени назначают кортикостероиды, способствующие уменьшению отека гортани, снижению проницаемости капилляров, в дозе 2—3 мг/кг в сутки курсом 5—7 дней.

Для снятия психомоторного возбуждения назначают оксибутират натрия — 50—100 мг/кг, дроперидол — 0,1—0,15 мл/кг массы, но не более 1,5 мл детям до 2 лет. При выраженной интоксикации показаны дезинтоксикационная терапия, коррекция кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена.

Больным дифтерийным крупом с первых дней назначается антибактериальная терапия — полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды.

Если при локализованном крупе после введения противодифтерийной сыворотки, отвлекающей и патогенетической терапии явления стеноза в течение суток не уменьшаются, следует

443

провести продленную назотрахеальную интубацию специальными пластиковыми трубочками на фоне общего обезболивания под контролем прямой ларингоскопии. Эти же меры принимают и при выраженном стенозе II степени.

При распространенном крупе А (ларинготрахеите) необходима длительная назотрахеальная интубация термопластическими эластическими трубками из полимерных материалов, при нисходящем крупе — трахеостомия с последующим механическим удалением электроотсосом фибринозных пленок из гортани, трахеи, бронхов.

Оперативное вмешательство показано при первых признаках декомпенсации дыхания. У детей раннего возраста при дифтерийном крупе показания к оперативному вмешательству расширяются, потому что переходный период от стеноза к асфиксии у них короткий. Пневмония у больного с тенденцией к усилению стеноза также является основанием к срочному оперативному вмешательству.

18.3. ТОКСИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СКАРЛАТИНЫ

При токсических формах скарлатины в первые 2 дня заболевания вводят антитоксическую противоскарлатинозную сыворотку внутримышечно в дозе 40 000—60 000 ME.

При отсутствии сыворотки возможно применение гаммаглобулина из расчета 0,5 — 1 мл/кг.

Назначают пенициллин в дозе 50 000 —100 000 ЕД/кг, вводят через каждые 4 ч.

Проводят активную дезинтоксикационную терапию, внутривенно вводят плазму и ее заменители, 20 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазу.

По показаниям применяют жаропонижающие и сердечнососудистые средства, дают обильное питье.

Назначают глюкокортикоиды в обычной терапевтической дозе коротким курсом внутривенно или внутримышечно.

18.4. КОКЛЮШ

Формы коклюша, требующие применения интенсивной терапии, встречаются у ослабленных детей первых месяцев жизни, у детей, которым не проводилась профилактическая иммунизация.

Детям первых месяцев жизни при тяжелых приступах кашля с целью профилактики нарушения мозгового кровообращения внутривенно вводят от 10 до 40 мл 20 % раствора глюкозы с 10 % раствором кальция глюконат.а (1—4 мл) систематически до уменьшения числа и тяжести приступов и улучшения общего состояния.

444

В условиях стационара под контролем АД назначают аминазин. Показаниями к его назначению являются частые тяжелые приступы кашля, признаки кислородной недостаточности, остановки и задержки дыхания. Аминазин применяют в дозе от 1 до 2,5 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки (днем и вечером). Некоторым больным с повторными частыми остановками дыхания можно назначать аминазин 3 раза в день. Курс лечения—6— 10 дней.

Аминазин может вызвать побочные явления: выраженную мышечную гипотонию, гипорефлексию, снижение аппетита, длительную и глубокую сонливость, у некоторых больных — вздутие живота, задержку мочи и стула. Они проходят через 3—4 дня без особых лечебных мероприятий и без отмены аминазина.

Положительное действие оказывает внутримышечное введение 0,5 % раствора седуксена (диазепам) по 0,5—1 мг/кг в сутки в виде 2 инъекций. Нейроплегические средства используют в связи с их непосредственным воздействием на ЦНС. Они оказывают успокаивающее действие, способствуют уменьшению частоты и тяжести спазматического кашля, сокращают число возникающих во время кашля остановок дыхания, приступов рвоты.

Нейроплегические средства более эффективны при тяжелом изматывающем кашле, чем при апноэ (временной остановке дыхания) . Доза должна быть небольшой, подбор индивидуальным, курс лечения непродолжительным. Детям старшего возраста также назначают аминазин, диазепам.

При расстройстве ритма дыхания, наличии осложнений со стороны дыхательных путей проводят активную оксигенотерапию с помощью ДКП-1 и стационарных ингаляторных установок.

При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы раствор глюкозы назначают в сочетании со строфантином.

Хорошие результаты получены от использования титрованного гамма-глобулина в начале спазматического периода (2 раза по 6 мл). Можно применить обычный гамма-глобулин (в течение 3 дней по 3 мл).

Остановка дыхания. Патогенез апноэ при коклюше связывают с перевозбуждением дыхательного центра и последующим его парабиотическим состоянием.

Иногда остановка дыхания возникает даже без кашля (парадоксальная фаза). За детьми устанавливают тщательное круглосуточное наблюдение, проводят кислородотерапию.

При остановке дыхания нос, полость рта больного освобождают от слизи, мокроты, рвотных масс. Открывают рот, подтягивают язык, открывая вход в гортань, и проводят ИВЛ.

Для поддержания нормальной деятельности сердечно-сосу- дистой системы и профилактики судорог вводят сердечные гли-

445