миметическое действие. Дигитоксин показан при брадикардии, нарушении атриовентрикулярной проводимости и противопоказан при желудочковой экстрасистолии.
При наличии почечной недостаточности целесообразно использовать дигитоксин; препараты же дигоксина, изоланида применяют с осторожностью и в меньших дозах.
При печеночной недостаточности дигитоксин назначать нецелесообразно, так как большое его количество подвергается биотрансформации в печени. Дигоксин мало биотрансформируется в печени и не противопоказан больным даже со значительными цирротическими изменениями в ней.
Дигитоксин оказывает выраженное кумулятивное действие, дигоксин — менее сильное, цел анид умеренное, лантозид более слабое, строфантин слабое. Кумуляция строфантина возможна лишь при сочетании серьезных нарушений желче- и мочевыведения у больного с сердечной недостаточностью.
Сердечные гликозиды необходимо назначать строго индивидуально с учетом переносимости, силы действия, степени кумуляции, различия между терапев!ической и токсической дозами, выраженности нарушений гемодинамики, показателей декомпенсации сердечной деятельности и состояния других внутренних органов (прежде всего почек).
Д о з и р о в к а с е р д е ч н ы х г л и к о з и д о в в зависимости от возраста ребенка — один из самых сложных вопросов. Клинический опыт показывает, что для достижения оптимального терапевтического эффекта детям раннего возраста необходимо назначать на единицу массы тела большую дозу.
Кроме вышесказанного, необходимо помнить, что наиболее эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, вызванной перегрузкой и переутомлением миокарда (гемодинамическая сердечная недостаточность). При изолированном стенозе крупных сосудов и в случаях преобладания его при сочетанных пороках применение сердечных гликозидов требует большой осторожности, так как легко возникают побочные явления. Необходимо воздержаться от их использования при брадикардии и нарушениях проводимости. Большой осторожности требует применение сердечных гликозидов при митральном стенозе, так как при инотропном эффекте левое предсердие может оказаться неспособным преодолеть стеноз, а усиливающаяся сократительная способность правого желудочка при этом может вызвать повышение давления в сосудах малого круга кровообращения и способствовать таким образом развитию отека легких. Больным с выраженным митральным стенозом дигитализацию лучше проводить поддерживающими дозами.
Большая осторожность требуется при назначении сердечных гликозидов больным с хроническим легочным сердцем, при
416
котором часто наблюдается повышение давления в легочной артерии, обусловленное увеличением силы сокращения правого желудочка.
Дозы сердечных гликозидов у детей относительно большие, чем у взрослых. Это объясняется повышенной активностью Na +, К.+-АТФ-азы миокардиальных клеток у детей; для подавления активности этого фермента необходимы более высокие дозы. Исключение составляют новорожденные (доношенные и недоношенные), для которых дозы сердечных гликозидов должны быть ниже. В связи с тем что у новорожденных клубочковая фильтрация почек незрелая, сердечные гликозиды легко кумулируют и вызывают токсический эффект-
Кроме того, установлено, что у детей раннего возраста сердечные гликозиды выводятся в неизмененном виде, а у детей старшего возраста в моче определяются их метаболиты (A. Hernandez и соавт., 1969). Это объясняется функциональной незрелостью печени у детей раннего возраста и, следовательно; недостаточным количеством ферментов, обеспечивающих расщепление сердечных гликозидов.
Процесс дигитализации при сердечной недостаточности делится на периоды. Первый период называется периодом насыщения. Это время, в течение которого в организме накапливается определенное содержание сердечных гликозидов, обеспечивающее оптимальный терапевтический эффект. Оно достигается за счет концентрации сердечных гликозидов, т. е. свойства, благодаря которому количество введенного препарата превышает ту его часть, которая выводится в течение суток.
Второй период — период поддерживающей терапии, который начинается после окончания периода насыщения сердечными гликозидами. Главной целью его является сохранение достигнутого уровня компенсации и дальнейшее улучшение кровообращения. Поддерживающая доза сердечных гликозидов должна равняться количеству элиминирующегося за сутки препарата с учетом коэффициента его реабсорбции при нероральном при-
менении. |
|
|
|
Определение доз сердечных гликозидов производят |
но |
||
табл. 46—50 |
|
|
|
В клинической практике используют 3 метода дигитализа- |
|||
ции— быстрый, умеренно быстрый и медленный. |
|
|
|
Б ы с т р а я |
д и г и т а л и з а ц и я заключается |
в том, |
что |
насыщающую |
дозу сердечных гликозидов вводят |
внутривенно |
|
в течение суток (в несколько приемов дробно), а в дальнейшем больного сразу переводят на поддерживающее лечение.
Ориентировочно за насыщенную дозу сердечного гликозида принимают его среднюю дозу насыщения. Сразу можно ввести /•2 насыщающей дозы, затем оставшуюся часть используют
14 4-597 |
417 |
. |
Таблица |
46. Ориентировочные дозы |
насыщения |
дигоксином и |
|||||||
дигитоксином, |
мг/кг (В.А.Гусель, |
И.В.Маркова, 1989) |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети с возрасте |
|
|
Коэффи- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Путь введения |
|
новорожденные |
|
|
|
старше |
|
циент |
|
|
|
|
2 года — |
|
элимина- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
1—2 там |
10 лет |
10 лет и |
|
ции, % |
|
|
|
|
медоно- |
,"О!1О- |
|
|
взрослые |
|
||
|
|
|
тсчиыс |
inciiitbie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дигитоксин |
Внутрь |
|
0,02— |
0,02— |
0,03— |
0,02— |
0,02— |
|
7—10 |
|
|
|
|
0,03 |
0,03 |
0,06 |
0,04 |
0,03 |
|
|
|
Дигоксин |
Внутрь |
|
0,04— |
0,05— |
0,06— |
0,04— |
0,03— |
|
20—35 |
|
|
|
|
0,05 |
0,06 |
0,08 |
0,06 |
0,04 |
20—35 |
||
Дигокшн |
Внутри- |
|
0,02— |
0,03— |
0,04— |
0,03— |
0,03 • |
|||
|
венно |
|
0,03 |
0,04 |
0,06 |
0,04 |
|
|
|
|
в 3—4 приема маленькими дозами, которые вводят не ранее чем через 1 ч после максимального эффекта предыдущей; вводят сердечный гликозиддо получения оптимального урежения частоты сердечных сокращений, проявления гемодинамического и клинического действия. Менее опасно, если разделить дозу насыщения на 4—5 равных частей и вводить равномерными порциями в течение суток, при этом также каждую последующую дозу вводят не ранее чем через 1 ч после оценки максимального действия предыдущей. После достижения эффекта или появления первых симптомов интоксикации дигитализацию заканчивают и считают введенную дозу насыщающей для данного больного. На следующий день проводят терапию, направленную на поддержание в крови достигнутой насыщающей дозы. При этом суточная поддерживающая доза сердечного гликозида должна быть равна его суточной экскреции.
В связи с тем, что при проведении быстрой дигитализации
Таблица 47. Дозы насыщения сердечными гликозидами, мг/кг (М. Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984)
|
|
|
Дети в возра1 те |
|
|
|
Способ |
|
|
|
|
Препарат |
новорожден- |
|
|
|
|
|
применения |
ные, в том |
|
|
|
|
|
числе недоно- |
I мес — 2 года |
|
старше 2 лет |
|
|
шенные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Строфантин К |
Внутривенно |
0,007 |
0,01 |
|
0,007 |
Коргликон |
Внутривенно |
0,01 |
0,013 |
|
0,01 |
Порошок |
Внутрь |
20—25 |
35 |
|
25—30 |
наперстянки |
|
|
|
|
|
Дигитоксин |
Внутрь |
0,02—0,025 |
0,03—0,04 |
|
0,025—0,03 |
Дигоксин |
Внутрь |
0,04—0,05 |
0,06—0,075 |
|
0,05—0,06 |
|
Внутривенно |
0,02—0,03 |
0,04 |
|
0,03—0,04 |
Изоланид |
Внутрь |
0,04—0,05 |
0,075 |
|
0,06—0,1 |
|
Внутривенно |
0,02.-0,03 |
0,04 |
|
0,03-0,04 |
418
Таблица 48. Поддерживающие дозы сердечных гликозидов у детей в возрасте до 2 лет и старше (М Я. Студеникин, В. И. Сербии, 1984)
|
|
|
Поддерживающие дозы |
|
|
|
Способ |
|
|
|
|
Препарат |
и частях от дозы насыщение |
мг/кг |
мг/сут |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
До 2 лет |
Старше 2 |
До 2 лет |
7—15 лет |
|
|
лет |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Строфа!-тин К |
Внутри- |
Разовая |
Разовая |
|
|
|
венно |
доза |
доза |
|
|
Коргликон |
Внутри- |
» |
» |
— |
— |
|
венно |
|
|
|
|
Порошок |
Внутрь |
1/8—1/10 |
1/10 |
2—3 |
50—100 |
наперстянки |
Внутрь |
1/8—1/10 |
|
0,003 |
0,05—0,1 |
Дигитоксин |
1/10 |
||||
Дигоксин |
Внутрь |
1/4—1/5 |
1/4—1/61 |
0,012 |
0,125—0,375 |
|
Внутри- |
1/4-1/5 |
/4-1/6 |
0,008 |
0,1—0,25 |
|
венно |
|
|
|
|
Изоланид |
Внутрь |
1/4—1/5 |
1/4-1/6 |
0,02 |
0,025—05 |
|
Внутри- |
1/4—1/5 |
1/4-1/6 |
0,003 |
0,1—0,25 |
|
венно |
|
|
|
|
очень часто развивается гликозидная интоксикация, этот метод применяют крайне редко, и даже в случаях резкого обострения хронической недостаточности кровообращения удобнее использовать умеренно быструю дигитализацию.
У м е р е н н о б ы с т р а я д и г и т а л и з а ц и я состоит
втом, что оптимальную дозу насыщения для больного вводят
втечение 3 сут. Ориентировка ведется на среднюю насыщающую дозу препарата. Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Мареев (1985) предлагают следующий метод.
В1-е сутки вводят 50 % средней насыщающей дозы, во 2-е сутки примерно 30 %, на 3-е сутки — оставшуюся дозу для получения оптимального урежения частоты сердечных сокращений, улучшения клинических и гемодинамических показате-
Таблица 49. Дозы дигоксина при приеме внутрь (А.А.Раугале, 1977)
Дети в возрасте |
Доза насыщения, |
Поддерживающая доза в сутки |
||
мкг/кг |
<часть от дозы насыщения) |
|||
|
|
|||
Новорожденные |
(недоношенные) |
40—50 |
1/6—1/7 |
|
Новорожденные |
(доношенные) |
50—70 |
1/5-1/7 |
|
До 2 лет |
|
60—90 |
1/4—1/5 |
|
Старше 2 лет |
|
50—80 |
1/5 |
|
Примечание. При парентеральном введении доза составляет 80 % от пероральной.
14* |
419 |
Таблица 50. Дозы дигоксина при приеме внутрь, мкг/кг
(P.Gorodischer, 1980, «Pediatric pharmacology»)
|
|
|
|
|
Дети в возрасте |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Характер назначения |
|
Новорожденные |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1—]2мес |
|
1—12лет |
старше 12 лет |
|
|
|
с низкой |
доношенные |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
массой тела |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозы насыщения |
|
20—30 |
30 |
|
35 |
|
40 |
15—20 |
|
Поддерживающие |
2 |
5—10 |
10 |
|
15—20 |
|
10 |
3,6—4,5 |
|
дозы |
(дают в |
|
|
|
|
|
|
|
|
приема |
в сутки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
лей. Рассчитанная введенная доза и окажется насыщающей для данного больного. С 4-х суток начинается терапия поддерживающими дозами. В течение 3 дней насыщающей терапии дозы сердечных гликозидов вводят дробно не реже 2 раз в сутки, причем каждую последующую дозу вводят только после оценки максимального эффекта предыдущей. Вводят сердечные гликозиды внутривенно или назначают внутрь.
Если к началу 4-х суток полный терапевтический эффект не достигнут, необходимо продолжить насыщение, назначая ту же дозу препарата, что и на 3-й сутки (в 2—3 приема), внимательно наблюдая за больным, чтобы не пропустить как лечебного эффекта, так и симптомов интоксикации. После достижения терапевтического эффекта подсчитывают, какая доза дигоксина (с учетом элиминации — см. табл. 45, 46) вызвала этот эффект, и затем больного переводят на поддерживающие дозы, равные количеству дигоксина, выводимому из организма за сутки (20—35 % от полученной величины полной терапевтической дозы у данного больного).
В амбулаторных условиях методы быстрой и умеренно быстрой дигитализации применять опасно, поэтому используется методика медленной дигитализации.
М е д л е н н а я д и г и та л и з а н и я . При медленной дигитализации ребенок ежедневно получает фиксированную дозу сердечного гликозида. Содержание гликозида в крови постепенно нарастает и достигает такой степени, когда суточная экскреция становится равной ежедневно вводимой дозе препарата.
В качестве ежедневной дозы выбирают среднюю поддерживающую дозу, разделенную на 2 приема в сутки.
Приводим схему медленной дигитализации:
1. Выбор препарата и пути его введения (часто используется дигоксин перорально).
2. Выбор ежедневной насыщающей дозы, исходя из средней поддерживающей дозы по табл. 46—50.
420