полости сердца; в) увеличением ударного и минутного объемов сердца; г) уменьшением массы циркулирующей крови; д) увеличением скорости кровотока; е) снижением венозного давления; ж) увеличением почечного кровотока (повышается фильтрация, тормозится реабсорбция натрия в проксимальных канальцах, увеличивается диурез; з) нормализацией периферического АД.
2.Отрицательное хронотропное действие. Сердечные гликозиды оказывают прямое влияние на синусно-предсердный узел и действуют опосредованно через блуждающий нерв, угнетая автоматизм и уменьшая частоту ритма сердца. В результате уменьшается тахикардия, удлиняется диастола, что способствует восстановлению энергетических ресурсов в миокарде, уменьшается потребность миокарда в кислороде.
3.Отрицательное дромотропное действие. Сердечные гликозиды, оказывая непосредственное влияние на проводящую систему сердца и повышая тонус парасимпатической части вегетативной нервной системы, замедляют проводимость. Замедляется проведение импульса через предсердно-желудочковый узел, возникает блокада импульсов в нем. Мог\рт вызвать нежелательный эффект — атриовентрикулярную блокаду различной степени. Замедляя проведение импульса в синусно-предсердном узле, сердечные гликозиды могут вызвать синоаурикулярную блокаду. Положительное дромотропное действие сердечные гликозиды оказывают при тахисистолическои форме мерцательной аритмии, переводя ее в более благоприятную форму — брадисистолическую.
4.Положительное батмотропное действие. Сердечные гликозиды повышают автоматизм различных отделов мышц предсердий и желудочков, что может приводить к возникновению различных форм аритмий сердца. Чаще аритмия развивается при применении больших доз сердечных гликозидов. Увеличивая мощность сокращения миокарда, сердечные гликозиды повышают его потребность в кислороде. Но так как одновременно уменьшается количество сердечных сокращений, происходит компенсация расхода кислорода.
В л и я н и е на т о н у с с о с у д о в . Сердечные гликозиды оказывают прямое периферическое вазоконстрикторное действие и увеличивают посленагрузку. У здоровых лиц данный механизм может нивелировать положительное инотропное действие. Минутный объем сердца может не только не увеличиваться, а даже несколько уменьшаться. При сердечной недостаточности периферические сосуды находятся в состоянии констрикции (за счет катехоламинов и ангиотензина II в ответ на сниженный сердечный выброс) и ухудшения почечной гемодинамики. В таких случаях сосудосуживающий эффект сердечных гликозидов значительно ослабевает, а уменьшение количества катехоламипов и ангиотен-
411
зина II в результате увеличения сердечного выброса сопровождается вазодилатацией, уменьшением после нагрузки, увеличением ударного и минутного объемов сердца.
В последние годы сведения о коронаросуживающем действии сердечных гликозидов не подтвердились, под влиянием терапевтических доз сердечных гликозидов коронарные сосуды не изменяют свой тонус и суживаются лишь при гликозидной интоксикации.
У л у ч ш е н и е п о ч е ч н о й г е м о д и н а м и к и . Увеличение диуреза после назначения сердечных гликозидов связано в основном с возрастанием фильтрации в клубочках и почечного кровотока. Положительный диуретический эффект приводит к уменьшению ОЦК, венозного возврата, снижению давления в легочной артерии и давления наполнения левого желудочка.
В л и я н и е н а п о т р е б л е н и е к и с л о р о д а мио- к а р д о м . С одной стороны, сердечные гликозиды увеличивают сократимость, следовательно, возрастает потребность миокарда в кислороде. С другой стороны, сердечные гликозиды уменьшают пред- и посленагрузку, размеры левого желудочка и частоту сердечных сокращений, что при сердечной недостаточности приводит к суммарному снижению потребности кислорода миокардом (или этот показатель не изменяется).
Благодаря такому многогранному действию сердечные гликозиды являются незаменимыми в лечении сердечной недостаточности. Установлено, что только 1 % от общего количества введеного сердечного гликозида концентрируется в миокарде. Этот факт подтверждает, что кардиотонический эффект сердечных гликозидов обусловлен не количеством препарата, а специфическим действием на рецепторный аппарат сердца. Наибольшее накопление сердечных гликозидов определяется в почках, желчном пузыре и кишках. В клинической практике используются различные сердечные гликозиды, выпускаемые в таблетках и ампулах (табл. 44).
В настоящее время используются химически чистые сердечные гликозиды, что позволяет точно их дозировать. Механизм действия и химическая структура различных гликозидов сходны. Отличаются они в основном различной способностью всасывания в пищеварительном канале, степенью разрушения в организме, экскрецией, выраженностью связи с белками крови, путями введения, длительностью действия и выраженностью ваготонического эффекта.
Действие сердечных гликозидов не наступает сразу же после введения их в организм. Признаки действия сердечных гликозидов выявляются через определенный латентный период. У различных групп сердечных гликозидов латентный период разный по
412
Таблица 44. |
Содержание сердечных гликозидов в препаратах |
||
|
|
|
|
Препарат |
Форма выпуска |
Содержание сердечного |
|
глнкоэида, мг |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Коргликон |
Ампулы по 1 мл 0,06 % раствора |
0,6 |
|
Строфантин К |
Амплитуды по 1 мл 0,05 % |
0,5 |
|
|
раствора |
|
|
Изоланид |
Таблетки по 0,25 мг, ампулы по |
0,4 |
|
|
2 мл |
0,5 |
|
Дигоксин |
Таблетки по 0,25 мг, ампулы по |
||
|
2 мл |
|
|
Дигитоксин |
Таблетки по 0,1 мг, капли-10 |
ОД |
|
|
капель |
|
|
времени, что определяется физико-химическими свойствами препаратов. По своим свойствам все сердечные гликозиды разделяют на 3 группы.
В первую группу сердечных гликозидов относят полярные, или гидрофильные (водорастворимые), препараты. Полярность сердечных гликозидов определяется главным образом числом сульфгидрильных групп углеводного компонента молекулы: чем больше в молекуле сульфгидрильных групп, тем полярнее препарат. В первую группу сердечных гликозидов включены строфантин К, конваллатоксин. Эти препараты не растворимы в липидах, плохо всасываются в пищеварительном канале, применяются парентерально, оказывают быстрый и непродолжительный эффект (он наступает через 5—10 мин, максимально — через 25—30 мин), выводятся главным образом почками (период полувыведения препарата — 2—3 ч). При заболеваниях почек дозу уменьшают и подбирают строго индивидуально. Сердечные гликозиды этой группы не связываются с белками, т. е. они циркулируют в крови в свободном состоянии. Этим объясняется их быстрое и короткое время действия (большой скоростью проникновения внутрь клетки и высокой степенью выведения из организма).
Вторую группу сердечных гликозидов составляют неполярные, или липофильные, препараты. Главным представителем этой группы является дигитоксин. Он хорошо растворяется в липидах и хорошо всасывается в пищеварительном канале, быстро связывается с белками крови. Значительная часть всосавшегося дигитоксина поступает в печень, выделяется с желчью и снова реабсорбируется в пищеварительном канале. Действие препарата наступает через 2—4 ч при приеме внутрь и достигает максимума через 8—12 ч. Период полувыведения дигитоксина из плазмы крови составляет в среднем 5 дней, действие его полностью прекращается через 14—21 день. Дигитоксин выделяется с мочой. Неполярные сердечные гликозиды можно вводить
413
ректально в свечах. Жирорастворимые сердечные гликозиды связываются с белками крови. Они медленно проникают через мембраны миокардиальных клеток, т. е. действие их наступает через длительный латентный период с момента поступления в организм. Благодаря связи жирорастворимых сердечных гликозидов с белками крови замедляется также выведение их через почки, поэтому препараты длительно циркулируют в крови. Липофильные сердечные гликозиды фиксируются в печени и медленно подвергаются биотрансформации. Образующиеся метаболиты выводятся почками.
В третью группу, или промежуточную, входит дигоксин. Он хорошо всасывается в пищеварительном канале, относительно
мало связывается с белками крови. Значительная часть |
(до |
30 %) всосавшегося дигоксина выводится почками. |
При |
внутривенном введении эффект наступает через 5—20 мин, а при приеме внутрь — через 20—30 мин.
П о к а з а н и я д л я н а з н а ч е н и я с е р д е ч н ы х
гл и к о з и д о в :
1.Острая и хроническая сердечная недостаточность.
2.Нарушения ритма сердца: мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
3.Тяжелое течение заболеваний у детей (пневмония, токсикоз и др.).
При назначении сердечных гликозидов важно учитывать их фармакодинамическую характеристику (табл. 45).
П р о т и в о п о к а з а н и я д л я |
н а з н а ч е н и я с е ρ д е |
н ы χ г л и к о з и д о в: |
|
Абсолютные: интоксикация сердечными гликозидами, гипертрофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных, детей, матери которых болели сахарным диабетом.
Относительные: выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости, резкая брадйкардия, приступы · синдрома
Таблица 45. Фармакодинамическая характеристика сердечных гликозидов
|
Всасыва- |
Латентный |
Время мак- |
Коэффици- |
Кумулятивное |
|
Препарат |
симального |
ент элими- |
||||
|
период, мин |
действие |
||||
|
|
действия, ч |
нации, % |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Строфантин К |
3—5 |
5 |
0,5—1,5 |
40—50 |
Слабое |
|
Пеланид |
20—40 |
60—120 |
2—3 |
20 |
Умеренное |
|
Дигоксин |
40—60 |
60—120 |
4—6 |
20 |
Более выра- |
|
|
|
|
|
|
женное |
|
Дигитоксин |
100 |
120—240 |
4—12 |
7 |
Сильное |
|
Ацетилдигитоксин |
60—80 |
120—240 |
4—12 |
10 |
Менее силь- |
|
(ацедоксин) |
|
|
|
|
ное |
414
нестабильной стенокардии, групповые экстрасистолы, значительная гипокалиемия, гиперкальциемия, митральный стеноз с брадиаритмией, амилоидоз, синдром WPW
Риск интоксикации увеличивается при наличии почечной или печеночной недостаточности (особенности применения сердечных гликозидов см. ниже).
Пути в в е д е н и я с е р д е ч н ы х г л и к о л и д о is. Через рот назначают хорошо всасывающиеся сердечные гликозиды — дигитоксин, дигоксин, ацедоксин и др. Условия, ухудшающие всасывание сердечных гликозидов из пищеварительного канала, прием сердечных гликозидов во время еды или вскоре после нее, мальабсорбция, резекция кишок, общие нарушения гемодинамики, почечная недостаточность, одновременное назначение других лекарственных препаратов (альмагель, мезатон, тетрациклины, слабительные, др.), наличие балластных веществ в галеновых препаратах.
Ректалыю сердечные гликозиды назначают редко, так как они медленно всасываются и интенсивно раздражают слизистую оболочку.
Внутримышечное назначение малорационалыго, так как сердечные гликозиды медленно всасываются, инъекции болезненны, возможны деструктивные изменения в мышце.
Внутривенно сердечные гликозиды вводят при острой сердечной недостаточности и в случаях, когда нарушено всасывание из пищеварительного канала.
В ы б о р п р е п а р а т а . При острой недостаточности кровообращения и необходимости немедленного назначения сердечных гликозидов целесообразно использовать внутривенно быстродействующие препараты: строфантин К, коргликон. В этих случаях можно начать с внутривенного введения дигоксина (затем внутрь тот же гликозид).
При хронической сердечной недостаточности показаны дигитоксин, дитален, цел анид, гитоксин, кордигит, диланизид, дигицил, дигитален-нео, применяют дигоксин внутрь. Следует учитывать их способность кумулировать.
При слабо выраженной сердечно-сосудистой недостаточности на фоне невротического состояния рекомендуют адонизид, кардиовален, настойку ландыша.
При мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий используют сердечные гликозиды, оказывающие сильное брадикардическое действие дигокспн, изоланид и др
При исходной брадикардии применяют сердечные гликозиды, слабо влияющие на ритм: адонис, талузин.
Полярные сердечные гликозиды оказывают парасимпатическое действие, неполярные — более выраженное симпатнко-
415