17.2.3. Неотложная помощь и лечение при сердечной недостаточности
Неотложная помощь при острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
/. Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей.
1. При выраженной тяжести состояния и угрозе остановки сердца и дыхания: переводят в отделение реанимации, производят интубацию трахеи и искусственное (аппаратное) управляемое дыхание.
2.В более легких случаях: ребенку придают возвышенное положение с опущенными ногами.
3.Оксигенотерапия (30 % кислород через маску или катетер, введенный в нос).
4.Для устранения пены в дыхательных путях и прекращения
ееобразования кислород подают через увлажнитель с 30 % спиртом.
5.Применяют также поверхностно-активное вещество анти-
фомсилан в виде 10 % спиртового или эфирного раствора. В увлажнитель добаатяют 2—-3 мл. Дети раннего возраста антифомсилан переносят плохо.
//. Мероприятия, направленные на разгрузку малого круга кровообращения, борьбу с отеками и уменьшением ОЦК.
Для снижения притока крови к правому желудочку необходимо депонировать кровь на периферии. Это возможно таким образом:
1.Накладывают на конечности на 20—30 мин венозные жгуты, или манжетки аппарата Рива-Роччи, в которых создается давление 30—40 мм рт. ст.
2.Назначают мочегонные препараты (это более эффективно) внутривенно: лазикс — 2—5 мг/кг массы тела. Назначают также спиролактоны — препараты, задерживающие калий в организме (антагонисты альдостерона). Альдоктон (верошпирон) уменьшает выведение калия, увеличивая выведение натрия и воды, не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Установлено, что 1 мкг альдоктона блокирует действие 1 мкг альдостерона. Назначают 50—200 мг в сутки. Препарат оказывает положительное инотропное действие на миокард.
3. Вводят внутривенно капельно 2,4 % раствор эуфиллина: 1 мг на 1 год жизни, но не более 5 мл.
4. Используют ганглиоблокирующие препараты. Они блокируют Н-холинорецепторы вегетативых узлов и в связи с этим тормозят передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативной нервной системы. При этом происходит снижение АД. Применяют 5 % раствор
406
пентамина (0,1 —0,2 мл), разведенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят медленно под контролем АД.
///. Мероприятия, направленные на улучшение обменных процессов в миокарде.
Используют кофакторы синтеза и предшественники нуклеиновых кислот:
1.Витамины: тиамин, цианокобаламин.
2.Следующие анаболические средства.
Калия оротат. Применяют при заболеваниях сердца, нарушениях сердечного ритма, дерматозах, алиментарной и алимен- тарно-инфекционной гипотрофии, заболеваниях печени и желчных путей. Детям назначают от 0,1- 0,25 до 0,5 г за 1 ч до еды или через 4 ч после еды 2 раза в день. Курс лечения — 20-30 дней. При необходимости через 1 мес курс лечения можно повторить.
Рибоксин. Проникает через мембрану в клетку; повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, улучшает коронарное кровообращение. Как нуклеотид проникает в миофибриллы, повышает их энергетический потенциал. Применяют при хронической коронарной недостаточности, миокардиодистрофии, нарушениях ритма сердца, связанных с применением сердечных гликозидов, заболеваниях печени (цирроза и гепатитах). Детям рибоксин назначают на,2— 3 нед. Курс лечения можно повторить.
Рибоксин выпускают в таблетках по 0,2 г.
Ретаболил. Препарат, попадая в ядро клеток органов-мише- ней, угнетает специальные гены, что приводит к увеличению выработки ДНК и РНК. В результате этого возрастает синтез структурных и ферментных белков, активизирующих многие синтетические процессы в организме. Активируется деятельность дыхательных ферментов тканей, преимущественно цитохромов. Благодаря накоплению гликогена, АТФ, креатинфосфата, креатина, внутриклеточного калия улучшается тканевое дыхание, усиливается окислительное фосфорилирование, повышается работоспособность мышечной ткани. Возрастает транспорт аминокислот в клетки органов-мишеней. Под влиянием рибоксина уменьшается катаболическая активность глюкокортикоидов, увеличивается секреция соматотропного гормона и его уровень в крови, что способствует преобладанию процессов синтеза белков над их распадом, усиливаются пластические процессы, увеличивается масса тела. Ретаболил отличается от других анаболических стероидов наименьшим андрогенным и вирилизующим действием.
Применяют при хронических заболеваниях с явлениями повышенного расщепления белка (новообразования, остеомиелит, туберкулез и др.), при заболеваниях, сопровождающихся
407
отрицательным азотистым балансом (инфекционные болезни, длительные лихорадочные состояния), при миокардитах, дистрофиях миокарда, хронической сердечной недостаточности, при длительном использовании цитостатических средств и глюкокортикоидов. Вводят внутримышечно; детям 1 раз в 3—4 нед: при массе тела 10 кг — 0,005 г (5 мг), 10—20 кг — 0,0075 г (7,5 мг), 20—30 кг —0,01 г (10 мг), 30—40 кг —0,015 г (15 мг), 40— 50 кг —0,02 г (20 мг), выше 50 кг — 0,025 г (25 мг).
Ретаболил выпускают в ампулах по 1 мл 5 % раствора (0,05 г или 50 мг) в масле.
Фемоболин. Является активным, длительно действующим анаболическим стероидом. После однократной инъекции эффект сохраняется 7—15 дней. Оказывает слабый андрогенный эффект, мало токсичен. Показания для назначения такие же, как ретаболила.
Вводят внутримышечно. Детям назначают из расчета 1 —
1,5 мг/кг в месяц, причем '/4—Уз этой дозы вводят соответственно через каждые 7—10 дней. Курс лечения— 1,5—2 мес.
Фемоболин выпускают в ампулах по 1 мл 1 % и 2,5 % раствора (10 и 25 мг) в масле.
Метандростенолон (неробол). Из-за частых побочных эффектов и необходимости ежедневного приема используется реже, чем ретаболил. Назначают внутрь перед едой; детям в возрасте до 2 лет из расчета 0,00005—0,0001 г/кг, 2—5 лет — 0,001—0,002 г в сутки, 6- 14 лет — 0,003—0,005 г (в 1—2 приема). Курс лечения 4^—8 нед.
Метандростенолон выпускают в таблетках по 0,005 г- Метйландростендиол. Таблетки для сублингвального приме-
нения по 0,01 и 0,025 г. Не разрушается ферментами пищеварительного тракта, поэтому сохраняет активность при приеме
внутрь. Детям и больным с задержкой |
роста назначают 1 — |
1,5 мг/кг, но не более 0,05 г в сутки. |
|
Панангин •— комплексный препарат, |
содержащий калия |
аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат осуществляет перенос ионов калия и магния внутрь клетки, а сам включается в метаболизм клетки. Назначают при нарушениях ритма, пароксизмальной тахикардии, стенокардии. Обычно назначают внутрь от 0,5 до 2 драже 2—3 раза в сутки. Во время приступа пароксизмальной тахикардии вводят внутривенно капельно. Для этого из содержимого ампулы (10 мл панангина) берут возрастную дозу, которую разводят в 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят капельно с добавлением 1 ЕД инсулина на 3—4 г глюкозы.
Одно драже содержит 0,158 г калия аспаргината (36,2 мг иона калия) и 0,14 г магния аспаргината (11,8 мг иона магния). Одна ампула (10 мл) содержит 0,452 г калия аспаргината (103,3 мг
408
иона калия) и 0,4 г магния аспаргината (33,7 мг иона магния).
Калия хлорид. При приеме внутрь быстро всасывается в кишках. Повышение концентрации калия в крови сохраняется в течение недели в связи с быстрым поступлением внутрь клетки и длительным выведением из организма почками. При нарушениех сердечного ритма назначают внутрь от 0,025 до 1 г или инъекции 10 % раствора по 3—5 мл 3—4 раза в день. Внутривенно раствор калия хлорида вводят в 5—10 % растворе глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3—4 г сухой глюкозы) — поляризующая смесь.
Препараты калия противопоказаны при полной блокаде сердца, при нарушении предсердно-желудочковой проводимости, выделительной функции почек. Токсичность препаратов калия увеличивается при недостаточности надпочечников.
Калия хлорид выпускают в порошках, таблетках по 0,5 г, в виде 4 % и 10 % растворов для инъекций в ампулах.
Фосфаден (АМФ) — основная часть коферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы в организме. Фосфаден предупреждает снижение содержания адениловых нуклеотидов, креатинфосфата в окислительных форм НАДкоферментов в миокарде и печени на фоне гемической гипоксии.
АМФ легко проникает через клеточную мембрану и активирует биохимические реакции, благодаря которым увеличивается количество макроэргических фосфорных соединений. АМФ оказывает кардиотропное, коронаролитическое и сосудорасширяющее действие. При заболеваниях сердца детям назначают внутримышечное введение фосфадена по 0,5 — 1 мл 2—3 раза в сутки на протяжении 2 нед. Затем переходят на прием фосфадена внутрь по 0,025—0,05 г 2 раза в сутки, 2—3 нед.
IV. Применение сердечных гликозидов (см. с. 410).
Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности.
1. Устранение причин, вызвавших острую правожелудочковую сердечную недостаточность,— интенсивное лечение заболеваний, обусловивших острую дыхательную недостаточность (ликвидация пневмоторакса, удаление инородного тела из дыхательных путей, снятие бронхоспазма и др.).
2.При остром повышении сопротивления в малом круге кровообращения медленно струйно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (1 мл на год жизни, но не более 5 мл).
3.В целях снижения давления в малом круге кровообращения проводят оксигенотерапию.
4.Применяют диуретики (лазикс), способствующие уменьшению ОЦК-
5.Сердечные гликозиды необходимо использовать с большой осторожностью, так как они могут усугубить клинические прояв-
409
ления правожелудочковой сердечаой ггедостаточности и ухудшить прогноз.
6.При пороках сердца, сопровождающихся уменьшением легочного кровотока, назначают миотропные спазмолитические средства (но-шпа,атропин) и β-блокаторы (анаприлин,тразикор
идр.). Под влиянием указанных препаратов устраняется спазм выносящего тракта правого желудочка, что способствует уменьшению его перегрузки.
7.Острая тромбоэмболия требует назначения гепарина и фибринолитических средств.
8.При угрозе остановки дыхания и сердца больного переводят на ИВЛ и при необходимости проводят реанимационные мероприятия.
Применение сердечных гликозидов. Сердечная недостаточность требует использования комплекса мероприятий и различных лекарственных препаратов. Среди лекарственных средств главное место занимают сердечные гликозиды.
Сердечные гликозиды повышают сократительную способность миокарда без заметного увеличения потребления кислорода (благодаря урежению сердечных сокращений), стимулируют анаэробный обмен, увеличивают скорость тканевого дыхания, нормализуют образование АТФ, улучшают использование богатых энергией фосфатов. ч
Под влиянием сердечных гликозидов клинические проявления недостаточности кровообращения уменьшаются или исчезают. Терапевтические дозы сердечных гликозидов оказывают ряд специфических эффектов на функцию сердечно-сосудистой системы:
1. Положительное инотропное действие (повышают сократительную способность миокарда). Сердечные гликозиды оказывают прямое влияние на сократительные белки миокарда. Они нормализуют белковый и углеводный обмены, электролитный баланс в миокарде. Считают, что положительное инотропное действие сердечных гликозидов связано с блокированием сульфгидрильных групп транспортной Na"' , К ! -АТФ-азы мембраны миокардиальной клетки, что тормозит переход калия в клетку и выход натрия из нее. Изменения в обмене калия и натрия сопровождаются дополнительным освобождением из саркоилазматического ретикулума связанных ионов кальция. Повышение содержания кальция внутри клетки способствует активации процесса· сокращения миофибрилл.
Благодаря положительному инотропному действию сердечных гликозидов улучшается внутрисердечная и периферическая гемодинамика, что обусловлено: а) увеличением силы и скорости сокращения миокарда (систола становится короче, диастола длиннее); б) снижением конечного диастолического давления в
410