сообразно производить в положение лежа с запрокинутой кзади головой. При этом необходимо пользоваться отсосом для аспира ции гноя. Разрез производят в месте наибольшего выпячивания, при этом следует разрезать только слизистую оболочку, а затем корнцангом или зажимом медленно раздвинуть края раны. Яри правильно проведенной операции сильного кровотечения не бывает. Для предупреждения слипания краев раны на следующий день ее раздвигают· Иногда при небольшом разрезе приходится расширять края раны на 3-й день. В послеоперационный период назначают полоскания горла антисептическими средствами, а детям грудного возраста целесообразно делать орошения задней стенки глотки с последующим отсасыванием. При таком лечении выздоровление наступает в течение нескольких дней.
Паратонзиллярный абсцесс, или паратонзиллит,— воспали-
тельный процесс в клетчатке, окружающей нёбную миндалину. Заболевание развивается в результате попадания инфекционного начала в паратонзиллярную клетчатку при наличии благоприятных местных нли общих факторов. Обычно паратонзиллит является осложнением ангины и реже возникает при заболевании зубочелюстной системы. Паратонзиллярный абсцесс встречается у новорожденных и грудныхдетей, но наиболее часто наблюдается у старших детей, так как в этом возрасте формируется паратонзиллярное пространство, заполненное богатой кровеносными и лимфатическими сосудами рыхлой клетчаткой.
Инфекция из миндалины проникает в паратонзиллярную клетчатку главным образом через верхний полюс миндалины, в связи с чем преимущественно наблюдается верхний и верхнепередний паратонзиллярные абсцессы. Другие локализации встречаются редко. Возможен гематогенный путь распространения инфекции при острых детских инфекциях, сепсисе.
Клинически различают 3 формы паратонзиллита: отечноинфильтративную, абсцедирующую и стадию обратного развития. Вначале развивается отечная или отечно-инфильтративная стадия, а затем через 5—6 дней или раньше происходит нагноение.
Общие симптомы: головная боль, боль в горле на стороне паратонзиллита, температура 39^-40 °С, ребенок не может глотать пищу, сначала твердую, затем и жидкую.
Местные симптомы: появляется боль при глотании, которая с каждым днем нарастает Боль резко усиливается при попытке проглотить пищу или слюну (в связи с чем дети отказываются от еды и питья), слюна стекает из угла рта. Появляется тризм, речь становится гнусавой. Голова ребенка наклонена в больную сторону. Если происходит самостоятельное вскрытие паратонзиллярного абсцесса, в клинике заболевания наступает перелом.
386
Постепенно общие и местные симптомы исчезают, и через 5—
бдней наступает клиническое выздоровление.
Удетей фарингоскопию произвести трудно в связи с тризмом. При небольшой степени тризма обнаруживаются значительная гиперемия и инфильтрация передней и задней дужек нёба. Подвижность мягкого нёба ограничена, миндалина гиперемирована и смещена к средней линии. После опорожнения полости абсцесса тризм значительно уменьшается, боль стихает и улучшается общее состояние.
Диагноз устанавливают на основании острого начала, общего тяжелого состояния больного, односторонней боли в глотке. Характерны страдальческое выражение лица, гримаса при попытке глотания, припухлость боковой поверхности шеи, вынужденное положение головы, данные фарингоскопии; сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 40—50 мм/ч. В сомнительных случаях прибегают к диагностической пункции.
Прогноз паратонзиллита благоприятный, при наличии осложнений (кровотеч-ение, медиастинит и др.) — серьезный.
Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при паратонзиллярном абсцессе. Независимо от стадии заболевания больные должны быть госпитализированы. В стадии инфильтрации проводят комплексное лечение для ускорения обратного развития воспалительного процесса. В этих целях назначают антибиотики (преимущественно полусинтетические пенициллины), сульфаниламидные препараты, антигистаминные средства и общеукрепляющую терапию. Местное введение антибиотиков в паратонзиллярную клетчатку не применяютНазначают полоскание горла теплым антисептическим раствором после еды, согревающие компрессы и другие легкие тепловые процедуры (воздействие соллюкслампой, лампой с синим светом, парафином, ультрафиолетовое облучение, грязетерапию). Показана симптоматическая терапия.
В случае неэффективности консервативного лечения в стадии абсцедирования паратонзиллярный абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания. В большинстве случаев операцию производят без анестезии. Лучше всего ее выполнять под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Предварительно на стороне поражения смазывают слизистую оболочку среднего носового хода, особенно его задние отделы, 0,1 % раствором адреналина и 10 % раствором димедрола, а у детей школьного возраста — 1 % раствором дикаина. Это значительно уменьшает тризм жевательных мышц, что позволяет легче произвести местную анестезию.
В целях профилактики кровотечений разрезают только слизистую оболочку. Лезвие скальпеля следует обернуть стерильной ватой, оставив свободным его конец длиной 0,5—1 см. Затем в рассеченную слизистую оболочку вводят в сомкнутом виде
13* |
387 |
корнцанг или зажим и несколько продвигают его вглубь, после чего разводят бранши в стороны для расширения входа в полость абсцесса. Верхне-передние абсцессы у детей не вскрывают через надминдалинную ямку, поскольку эта операция очень травматична.
После опорожнения гнойника рану не дренируют. Сразу назначают теплые обильные полоскания с антибиотиками или антисептическими средствами. Применяют симптоматическую терапию. Антибиотики назначают только в случае тяжелого общего состояния. На следующий день края раны раздвигают для полного опорожнения гнойника. После этого больной быстро выздоравливает.
При заднем паратонзиллярном абсцессе вскрытие производят в области задней нёбной дужки в месте наибольшего выпячивания, при нижнем — в нижней трети передней нёбной дужки. Наружный паратонзиллярный абсцесс дренировать очень сложно по техническим причинам, поэтому прибегают ктонзиллэктомии.
Однако в настоящее время показания к тонзиллэктомии у детей сужены. Ее изменяют при латеральном паратонзиллите, в случае неэффективности консервативно-полухирургического лечения и при осложнениях — окологлоточном абсцессе, флегмоне шеи, медиастините, кровотечении, сепсисе и др. Двустороннюю тонзиллэктомию производят на фоне антибиотикотерапии.
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
17.1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Сердечно-сосудистая система у детей по сравнению со взрослыми имеет существенные морфологические и функциональные различия, которые тем значительнее, чем младше ребенок. У детей на протяжении всех возрастных периодов происходит развитие сердца и сосудов: нарастает масса миокарда, желудочков, увеличиваются их объемы, изменяются соотношение различных отделов сердца и его расположение в грудной клетке, баланс парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы.
До 2 лет жизни ребенка продолжается дифференцировка сократительных волокон, проводящей системы и сосудов. Нарастает масса миокарда левого желудочка, несущего основную нагрузку по обеспечению адекватного кровообращения. К 7 годам жизни сердце ребенка приобретает основные морфологические черты сердца взрослого человека, хотя оно меньше по размерам
388
и объему. До 14 лет масса сердца увеличивается еще на 30 %, в основном за счет увеличения массы миокарда левого желудочка. Правый желудочек в этот период также увеличивается, но не столь значительно, его анатомические особенности (удлиненная форма просвета) позволяют сохранять тот же объем работы, что и у левого желудочка, и затрачивать при работе значительно меньше мышечных усилий. Соотношение массы миокарда правого и левого желудочков к 14-летнему возрасту составляет 1:1,5.
Необходимо также отметить во многом неравномерные темпы роста миокарда, желудочков и предсердий, калибра сосудов, что может привести к появлению признаков сосудистых дистоний, функциональных систолических и диастолических шумов и т. д.
Вся деятельность сердечно-сосудистой системы контролируется и регулируется рядом нервно-рефлекторных и гуморальных факторов. Нервная регуляция сердечной деятельности осуществляется с помощь центральных и местных механизмов. К центральным относятся системы блуждающего и симпатического нервов. В функциональном отношении эти две системы действуют на сердце противоположно друг другу. Блуждающий нерв снижает тонус миокарда и автоматизм синусно-предсерд- ногоузла и в меньшей степени атриовентрикулярного, вследствие чего сердечные сокращения урежаются. Он также замедляет проведение возбуждения от предсердий к желудочкам. Симпатический нерв учащает и усиливает сердечную деятельность.
У детей раннего возраста преобладают симпатические влияния, а воздействие блуждающего нерва выражено слабо. Вагусная регуляция сердца устанавливается к 5—6-му году жизни, о чем свидетельствуют хорошо выраженная синусовая аритмия и урежение частоты сердечных сокращений (И. А. Аршавский, 1969). Однако, по сравнению со взрослыми, у детей симпатический фон регуляции сердечно-сосудистой системы остается преобладающим до пубертатного периода.
Нейрогормоны (норадреналин и ацетилхолин) одновременно являются продуктами деятельности вегетативной нервной системы. Сердце, по сравнению с другими органами, обладает высокой связывающей способностью по отношению к катехоламинам. Считают также, что другие биологически активные вещества (простагландины, тиреоидный гормон, кортикостероиды, гистаминоподобные вещества и глюкагон) опосредуют свое воздействие на миокард в основном через катехоламины.
Влияние корковых структур на аппарат кровообращения в каждый возрастной период имеет свои особенности, которые определяются не только возрастом, но и типом высшей нервной деятельности, состоянием общей возбудимости ребенка.
389
Кроме внешних факторов, воздействующих на сердечнососудистую систему, существуют системы ауторегуляции миокарда, которые управляют силой и скоростью сокращения миокарда. Первый механизм саморегуляции сердца опосредован механизмом Франка — Стерлинга: вследствие растяжения мышечных волокон объемом крови в полостях сердца меняется взаиморасположение сократительных белков в миокарде и повышается концентрация ионов кальция, что увеличивает силу сокращения при измененной длине миокардиальных волокон (гетерометрический механизм сократимости миокарда). Второй путь ауторегуляции сердца основан на повышении сродства тропонина к ионам кальция и увеличении концентрации последних, что ведет к усилению работы сердца при неизмененной длине мышечных волокон (гомометрический механизм сократимости миокарда). Саморегуляция сердца на уровне миокардиалыюй клетки и нейрогуморальные влияния позволяют приспособить работу миокарда к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды.
Все вышеуказанные особенности морфофункционального состояния миокарда и обеспечивающих его деятельность систем неизбежно сказываются на возрастной динамике параметров кровообращения у детей. К параметрам кровообращения относятся основные три составляющие системы кровообращения: сердечный выброс, АД и ОЦК. Кроме того, существуют другие прямые и косвенные факторц, определяющие характер циркуляции крови в организме ребенка, все они являются производными основных параметров (частоты сердечных сокращений, венозного возврата, ЦВД, гематокрита и вязкости крови) или зависят от них.
Объем циркулирующей крови. Кровь является субстанцией кровообращения, поэтому оценка эффективности последнего начинается с оценки объема крови в организме. Количество крови у новорожденных детей — около 0,5 л, у взрослых — 4— 6 л, но количество крови, приходящееся на единицу массы тела, у новорожденных больше, чем у взрослых. Масса крови по отношению к массе тела составляет у новорожденных в среднем 15 %, у грудных детей — 11 %, у взрослых — 7 %. У мальчиков относительное количество крови больше, чем у девочек. Относительно больший, чем у взрослых, объем крови связан с обеспечением более высокого уровня обмена веществ. К 12 годам относительное количество крови приближается к величинам, характерным для взрослых. В период полового созревания количество крови несколько возрастает (В. Д. Глебовский, 1988).
ОЦК можно условно разделить на часть, активно циркулирующую по сосудам, и часть, не участвующую в данный момент в кровообращении, т. е. депонированную, участвующую в цирку-
390