Материал: Sidelnikov

вирусная, вирусно-бактериальная инфекция на фоне измененной местной и общей реактивности организма.

Клиническая картина острого среднего отита разнообразна и зависит от этиологии и многочисленных предраспологающих факторов (состояния слизистой оболочки полостей среднего уха, выраженно короткой и широкой слуховой трубы), состояния верхних дыхательных путей, наличия сопутствующих заболевании, острых инфекционных заболеваний, переохлаждения или перегревания, аллергической перестройки организма и др.).

У детей первых лет жизни острый средний отит, как правило, является вторичным заболеванием, которое может протекать в явной, латентной и рецидивирующей форме.

Явная форма острого среднего отита характеризуется острым началом. У ребенка появляется беспокойство, он капризничает, плачет, отказывается от груди в связи с болью в ухе. При плаче, кашле, чихании и глотании боль в ухе усиливается. Сон становится прерывистым: когда боль в ухе утихает, ребенок засыпает и через определенный промежуток времени снова просыпается, тянет руку к уху, трется головой о подушку. Дети старше 3 лет отмечают боль в ухе, которая распространяется в зубочелюстную систему, и головную боль. После перфорации барабанной перепонки в слуховом проходе появляется патологическое содержимое слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера. При этом ребенок успокаивается, у него нормализуются сон и аппетит.

При осмотре в начале заболевания обращают на себя внимание общее беспокойство, страдальческое выражение лица, через 2—3 дня нередко общее состояние мало нарушено, а в слуховых проходах появляется обильное количество слизисто-гнойных выделений. Однако часто после перфорации барабанной перепонки температура остается высокой, общие симптомы интоксикации продолжают наблюдаться, что отражается на общем состоянии ребенка.

При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, выпячена в верхних квадрантах. Перфорация наиболее часто обнаруживается в передних квадрантах барабанной перепонки, четко виден пульсирующий рефлекс. Отмечается болезненность мягких тканей сосцевидного отростка.

Латентной форме острого среднего отита свойственны выра-

376

женные общие симптомы, при отоскопии отмечаются нечеткие изменения барабанной перепонки, перфорация и гноетечение из уха отсутствуют. Для постановки диагноза латентной формы острого среднего отита решающее значение имеют тимпанопункция или парацентез. Эти манипуляции не приводят к осложнениям, в связи с чем их целесообразно широко внедрять в практическую деятельность врача-оториноларинголога.

Рецидивирующая форма острого среднего отита характеризуется периодическим воспалением слизистых оболочек полостей среднего уха, т. е. она может наблюдаться 1—2—4—10 раз в году на протяжении нескольких лет. По клиническому течению выделяют гиперергическую и гипоэргическую формы. Гиперергическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием клинической картины вследствие интоксикации. Гипоэргическая форма возникает на фоне удовлетворительного общего состояния: при нормальной или субфебрилыюй температуре появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе. Отоскопическая картина рецидивирующей формы мало отличается от такокой при других формах острого среднего отита.

Клиника рецидивирующего среднего отита зависит также от этиологического фактора. Стафилококковый рецидивирующий средний отит может протекать с выраженной обшей реакцией или имеет вялое длительное течение. Клиника его нередко обусловлена стафилококковыми заболеваниями (интоксикация, пневмония, стафилококковые поражения пищеварительного канала, заболевания почек, сепсис и др.). Поэтому в клинической картине рецидивирующего среднего отита превалируют общие симптомы стафилококковых инфекций (повышение температуры, явления общей интоксикации и др.). Рецидив среднего отита длится 2—3 нед. При отоскопии определяются выраженная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки. Нередко быстро наступает перфорация в любом квадранте барабанной перепонки с появлением гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе. В некоторых случаях присоединяется антрит и редко — парез лицевого нерва. Для стафилококкового рецидивирующего среднего отита характерно наличие длительно наблюдаемых после перфорации или тимпанотомии общих симптомов стафилококковых инфекций (беспокойство, повышение температуры, выбухание большого родничка, диспепсические расстройства и т. д.).

Изменения крови нередко характеризуются выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом (редко лейкопения), нарастанием анемии.

Для диагностики стафилококкового рецидивирующего среднего отита очень важными являются стафилококковые заболс-

377

вания в анамнезе у ребенка или матери. Учитываются клиника заболевания, данные лабораторных исследований, включая бактериологические исследования содержимого барабанной полости, при которых выделяется патогенный стафилококк.

Рецидивирующие средние отиты, вызванные синегнойной палочкой, протекают длительно. Клиническая картина заболевания в большинстве случаев маловыражснная. Температура бывает субфебрилыюй или нормальной. В наружных слуховых проходах слизисто-гнойное отделяемое без запаха, но может иметь характерный запах земляничного туалетного мыла. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием содержимого барабанной полости. Гемограмма не имеет характерных особенностей.

Таким образом, при учете этиологии, патогенеза и клинической картины заболевания поставить диагноз рецидивирующего среднего отита несложно. Важное значение в постановке диагноза имеет анамнез. Частые воспалительные процессы в среднем ухе дают основания поставить клинический диагноз. Однако одного анамнеза недостаточно, так как в детском возрасте нередко наблюдается частое обострение хронического мезотимпанита. Для дифференциальной диагностики имеют значение возраст ребенка и объективные данные, позволяющие исключить хронический мезотимпанит. Последний встречается, как правило, у детей школьного возраста и характеризуется стойкой центральной перфорацией натянутой части барабанной перепонки с утолщенными краями. Перфорация самопроизвольно не закрывается, тогда как при рецидивирующем среднем отите она закрывается всегда. Выделения из уха носят характер слизистых, слизистогнойных или гнойных и наблюдаются постоянно или появляются периодически во время обострения. Длительные постоянные выделения из уха характерны для хронического мезотимпанита.

Отоскопическая картина явной и латентной форм острого среднего отита существенно не отличается от таковой прирецидивирующей форме. Однако в неиерфоративной стадии заболевания можно заподозрить наличие рецидивирующего среднего отита на основании того, что барабанная перепонка является неравномерно гиперемированной и инфильтрированной. Эти изменения более выражены в передних квадрантах барабанной перепонки. В стадии перфорации барабанной перепонки на рецидивирующий средний отит указывает длительность заболевания. В межрецидивный период среднего отита у '/я больных барабанная перепонка имеет обычный вид, а у 2/з детей отмечаются ее небольшие изменения — отложения солей, нежные рубцы, втянутость различной степени.

Для выявления неперфоративного рецидивирующего среднего отита большое значение имеют данные диагностической

378

тимпанопункции. Она обладает бесспорными преимуществами перед тимпаното.чией. Кроме того, что более четко устанавливается консистенция барабанной перепонки, при тимпанопункции получаем патологическое содержимое непосредственно из барабанной полости. Оно бывает скудным, слизистым или ел из истогнойным. Такой пунктат дает достоверную антибиотикограмму, которая имеет важное значение для выбора этиологического лечения. Экссудат из барабанной полости подвергается цитологическому, цитохимическому исследованию для определения степени воспалительного процесса, и эти данные служат показателем эффективности проводимого лечения. Из цитохимических исследований производится определение активности кислой и щелочной фосфатаз, иероксидазы, содержания гликогена.

Для определения поражения функции слуха у детей с рецидивирующим средним отитом осуществляют аудиометрические исследования в зависимости от возраста. У детей в возрасте до 1,5 года производится аудиометрия, основанная на выработке условного рефлекса на звук. У детей в возрасте от 1,5 года до 3-^-4 лет производится игровая аудиометрия, а старше указанного возраста — тональная и речевая аудиометрия. У детей в возрасте до I года для ориентировочной оценки слуха можно использовать определение рефлекса Моро (общей двигательной реакции на звук) или ауропальпебрадьного и ауромупиллярного рефлексов.

Необходимо исследовать вестибулярный аппарат у детей с рецидивирующим средним отитом. Обращают внимание на вестибулологический анамнез, уточняют характер головокружений, их периодичность, частоту и продолжительность, наличие на их фоне вегетативных нарушений. Исследуют статокинетическую функцию.

В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями ЛОРорганов и организма в целом у детей в возрасте старше 3 лет течение рецидивирующей формы острого среднего отита характеризуется четкой клинической картиной, поэтому при оториноларингологическом обследовании не возникает трудностей.

Лечение. При выявлении первых симптомов острого среднего отита необходимо провести мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке полости носа и глотке. С этой целью назначают сосудосуживающие капли в нос после предварительного удаления слизи из полости носа с помощью резиновой груши. В случае наличия корок в носу их следует извлекать с помощью ватных тампонов, смоченных любым масляным раствором. Из сосудосуживающих средств целесообразно применять 2 % раствор эфедрина, 0,1 % раствор адреналина совместно с цинком, 0,05 % раствор нафтизина или

379

галазолина. После применения сосудосуживающих капель назначают вяжущие средства: 3 % раствор протаргола или колларгола. Лучший терапевтический эффект оказывают аэрозольные ингаляции с эритромицином, новоиманином, прополисом, инталом, интерфероном, гидрокортизоном. Эти лекарственные средства можно применять и в виде капель в нос на протяжении 5—7 дней.

Для снятия болевого синдрома назначают полуспиртовой согревающий компресс на больное ухо с использованием анальгезирующих средств в возрастной дозировке. Применяют отвлекающую терапию —· горчичники, (при отсутствии аллергии), банки, ножные горячие ванны. Применение согревающих компрес^ сов показано в любом возрасте, даже новорожденным, но следует правильно ставить компресс. Для наложения компресса используют только гигроскопическую ткань, разведенный пополам с водой спирт или водка должны быть теплыми. В ткани делают разрез для ушной раковины. Компресс накладывают на 3—4 ч. Между двумя компрессами делают перерыв в 4—6 ч. После снятия компресса необходимо кожу вытереть насухо, смазать индифферентной мазью для профилактики мацерации и наложить теплую сухую повязку на ухо. Кроме согревающих компрессов используют физиотерапевтические методы (соллюкс, УФО, УВЧ-терапию, облучение лампой с цветным фильтром). Целесообразно на ночь накладывать согревающий компресс, а днем применять физиотерапевтические процедуры и сухую повязку на ухо.

Закапывание в наружный слуховой проход любых спиртовых капель нецелесообразно в связи с недостаточной их эффективностью, а главное, усилением болевого синдрома в результате контакта спирта с воспаленной барабанной перепонкой. Для полоскания горла применяют отиар ромашки, шалфея, 2—3 % раствор натрия гидрокарбоната, настойку календулы (20—30 капель на 1 стакан воды), настойку эвкалипта, раствор фурацилина 1:5000. Жаропонижающие препараты показаны при гипертермии (температуре свыше 38,5 °С) и наличии данных в анамнезе о судорожных реакциях на температуру.

При психомоторном возбуждении применяют настойку валерианы (количество капель на прием составляет 1 капля на год жизни), фенобарбитал (детям до 1 года — 0,005 г 1—2 раза в день, после года — 0,01 г на год жизни в сутки), 0,5 % раствор натрия бромида по 1 чайной ложке 2—3 раза в день.

При возникновении судорожных состояний терапию лучше начинать с быстродействующих препаратов типа ГОМК, седуксена и дополнять препаратами длительного действия (магния сульфат, фенобарбитал). При отсутствии клинического эффекта показаны применение дегидратационных и дезинтоксикацион-

380