вана, в подскладочном пространстве определяются валикообразные инфильтраты с различной интенсивностью гиперемии, которая может переходить на заднюю стенку подскладочного пространства.
Ш стадия дыхательной недостаточности декомпенсации характеризуется тяжелым общим состоянием. Ребенок возбужден. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, иногда землистого цвета, кожа покрыта холодным потом. Инспираторная одышка резко выражена, часты приступы «лающего» кашля. Наблюдается выраженное западение грудины. В легких дыхание настолько ослаблено, что нередко едва прослушивается. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, о чем свидетельствуют цианоз губ, кончика носа и пальцев, тахикардия. Вследствие накопления в организме недоокисленных продуктов развивается ацидоз, который усиливается нарушением периферического кровообращения. Возникает спазм артериол. Венозная сеть внутренних органов переполняется, вследствие чего пульс становится частым, слабого наполнения.
При IV стадии дыхательной недостаточности (асфиксии) ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, безучастен, силы его истощены, кожа цианотична. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого благополучия), тоны сердца глухие, появляется брадикардия как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс еле ощутим или отсутствует.
Ребенок делает несколько попыток глубокого вдоха, наступает потеря сознания, зрачки расширяются, может быть непроизвольное мочеиспускание. Наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Такое тяжелое течение СЛТБ бывает при альвеолитах и пневмонии и свойственно заболеваниям у детей первых лет жизни, что обусловлено возрастным анатомическим строением гортани и ослабленными иммунозащитными силами.
Лечение острого СЛТБ является комплексным, включающим антибактериальную, седативную, десенсибилизирующую, отвлекающую, симптоматическую терапию и применение протеолитических ферментов.
Комплекс лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного и степенью выраженности дыхательной недостаточности. Для подавления бактериальной флоры назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты в общепринятых возрастных дозировках.
Большое значение следует придавать десенсибилизирующей терапии, которая включает применение димедрола, дипразина и супрастина в возрастных дозировках. Противогистаминное действие этих препаратов обусловливает десенсибилизирующий
371
и противоотечиый эффект, способствуя уменьшению локальных изменений и снятию явлений стеноза трахеи и бронхов.
Важное значение в лечении больных имеет отвлекающая терапия, которую следует начинать с горчичников на грудную клетку и область гортани. Хороший эффект, особенно у маленьких детей, дают горчичные ванны 3—4 раза в сутки, а также горчичные общие ванны (I столовая ложка сухой горчицы на 1 л горячей воды).
При этом температуру воды постепенно доводят до 39—: 40 "С, после чего необходимо давать ребенку обильное основное питье (0,5 % раствор соды), делать полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки, а также горчичные укутывания грудной клетки. В обязательном порядке в целях предупреждения спазмов назначают спазмолитические препараты (новодрин. в ингаляциях— 1015 капель, эфедрин в инъекциях 2 раза в сутки и в дозах, соответствующих возрасту).
Комплексную терапию следует проводить в зависимости от стадии дыхательной недостаточности. Так, при I стадии ее уже в приемном отделении проводится комплексное лечение, которое начинается с седативнои терапии и назначения ингаляций кислорода и противоотечных смесей. Наиболее эффективны ингаляции аэрозолей такого состава: 5 % раствор аскорбиновой кислоты —- 5 г; 5 % раствор эфедрина гидрохлорида — 1 г, 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — 1 г; 0,1 % раствор атропина сульфата — 0,3 г, 1 % раствор димедрола — 1 г; 2,5 % раствор пииольфена — I г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг раствор пипольфена — 1 г; раствор гидрокортизона — 1 г (25 мг гидрокортизона) ; раствор химотрипсина (1—2 мг химотрипсина в 1 мл воды; водные растворы химотрипсина быстро инактивнруются, особенно при высокой температуре). На одну процедуру используют 4 мл аэрозоля. В 1-е и 2-е сутки ингаляции аэрозолей делают 4 раза в сутки, на 3-й сутки —3 раза, на 5—6-е сутки — 1 — 2 раза. Назначают кортикостероидные препараты, противовоспалительное лечение, десенсибилизирующие и дезинтоксикационные средства, отвлекающую и симптоматическую терапию.
После оказания неотложной помощи в приемном отделении при I стадии дыхательной недостаточности назначают следующее лечение. Применяют парентерально антибиотики широкого спектра действия без сочетания с сульфаниламидными препаратами. Назначают один из кортикостероидных препаратов: гидрокортизон — 3—5 мг/кг массы в сутки в 2 приема; преднизолон ·— 1—2 мг/кг; дексаметазон — 0,5 мг/кг.
Проводят отвлекающую терапию (горчичники или банки на грудную клетку, горчичные ножные ванны). Широко используют ингаляции кислорода в смеси с настоями трав (через аппарат Боброва).
372
Методика ингаляции следующая. Смесь (взятых по 2 столовые ложки) ромашки аптечной, зверобоя, эвкалипта заливают 1 л кипятка, через 15 мин процеживают и заливают в аппарат Боброва. Затем аппарат Боброва подключают к централизованной подаче кислорода и кислород в смеси с травами подают через полиэтиленовую маску, зафиксированную на лице ребенка лейкопластырем. Настои трав в аппарате Боброва меняют каждые сутки. Следует отметить, что шалфей в комплексе трав использовать нецелесообразно, так как он раздражает слизистые оболочки дыхательных путей. Указанная методика проста, выгодно отличается от применения различных методов лечения.
Такая комплексная терапия при I стадии дыхательной недостаточности позволяет в течение 2—3 дней устранить стеноз бронхов и трахеи. Кортикостероидные препараты сразу отменяют, а остальное лечение продолжают до полного выздоровления.
При Η стадии дыхательной недостаточности назначают комплексное лечение такое же, как при I стадии, однако с целью устранения выраженного возбуждения применяют внутримышечно литическую смесь, состоящую из рарных объемов 1 % раствора промедола, 2 % раствора папаверина, 1 % раствора димедрола и 2,5 % раствора аминазина. Дозировка лекарственных веществ зависит от возраста (в пределах 0,5—2 мл). В случае слабой эффективности применяют внутривенно медленно, струйно 20 % раствор натрия оксибутирата в дозе 50—70 мг/кг массы. При отсутствии седативного эффекта можно добавочно ввести натрия оксибутират в дозе 20 мг/кг, при этом седативный эффект проявляется через несколько минут. Ребенок успокаивается, дыхание становится глубоким и более редким, пульс урежается, улучшается гемодинамика. Одновременно с 5—10 % раствором глюкозы внутривенно в возрастных дозах вводят 2,4 % раствор эуфиллина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазу.
В целях снятия интоксикации производится капельное внутривенное вливание лекарственных веществ: 5 % раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина или реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, сывороточного альбумина, 10 % раствора кальция гликоната, раствора натрия гидрокарбоната.
Кроме того, проводят симптоматическое лечение: при гипертермии— охлаждение и введение жаропонижающих средств; при сердечно-сосудистой недостаточности — раствор строфантина К или коргликона в возрастной дозе.
Таким образом, лечение должно основываться на патогенезе заболевания и морфологических изменениях в гортани. Лекарственные средства используют в зависимости от особенностей клинического проявления СЛТБ (с преобладанием отека или высохшего экссудата).
373
Лечить больных СЛТБ в III стадии (субкомпенсации дыхательной недостаточности) следует более продолжительное время Кортикостероидные препараты применяют в течение 3^4 дней без снижения дозы, затем их отменяют Если кортикостероидные препараты в первые 10—12 ч не оказывают эффекта, то их дозу увеличивают в 2 раза и более. Например, дозу гидрокортизона можно увеличить до 15-—20 мл/кг. Седативную терапию отменяют по мере успокоения ребенка. Остальное лечение продолжают до полного выздоровления.
В большинстве случаев действительно наступает выздоровление. Однако в некоторых случаях СЛТБ переходит в стадию декомпенсации дыхательной недостаточности. В этой стадии в комплекс мероприятий необходимо включать туалет трахеобронхиального дерева. Последний осуществляется во время поднаркозной ларингоскопии через тефлоновый катетер, который легко проходит суженное подскладочное пространство, не травмируя воспаленную слизистую оболочку гортани и трахеи. Промывают дыхательные пути теплым изотоническим раствором натрия хлорида совместно с гидрокортизоном, химотрипСином, эуфиллином, 1 % раствором натрия гидрокарбоната и антибиотиком широкого спектра действия.
Удаление патологического содержимого дыхательных путей приводит к резкому уменьшению дыхательной недостаточности и быстрому выздоровлению.Однаконередки случаи, когда туалет дыхательных путей не оказывает должного эффекта. В таких случаях необходимо произвести нижнюю трахеостомию или интубацию. В настоящее время продленная интубация термопластическими трубками является методом выбора. Однако не во всех стационарах имеются термопластические трубки, и, кроме того, необходимо обращать внимание на размеры интубационных трубок, контролировать время их нахождения в гортани. Длительность интубации зависит от степени поражения гортани и возраста ребенка. У детей в возрасте до 3 лет оптимальное время нахождения термопластической трубки -до 3 сут (при отсутствии язвенно-некротического или геморратического процесса в гортани). У детей старшего возраста термопластическая трубка может находиться в дыхательных путях до 10 сут. Однако в каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально, так как пролонгированная интубация вызывает осложнения. К ним относятся: подскладочные рубцовые мембраны, инфильтративная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интубационная форма хондро-перихондрита перстневидного хряща, интубационная гранулема подскладочного пространства. Наиболее частые причины осложнений следующие: грубые манипуляции, нередко повторные, резкие воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, несоответствие интубационной трубки про-
374
свету гортани и трахеи, удлиненные сроки нахождения интубационной трубки в гортани и другие причины.
Нижнюю трахеостомию следует производить иод эндотрахеальным наркозом для уменьшения возможных грозных осложнений, которые значительно отягощают течение основного заболевания и его лечение.
При IV стадии дыхательной недостаточности лечение СЛТБ необходимо начинать с трахеостомии или интубации с переводом на управляемое дыхание. Интубацию осуществляет реаниматолог или анестезиолог. Местонахождение термопластической трубки контролируют аускультативно. За ребенком осуществляют круглосуточное наблюдение. Периодически производят туалет трахеобронхиального дерева. После восстановления проводимости дыхательных путей и управляемого дыхания общее состояние ребенка улучшается. Затем проводят интенсивное комплексное лечение, включая противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, стимулирующую, симптоматическую терапию. Осуществляют коррекцию водно-солевого обмена. Постоянно применяют подачу увлажненного кислорода и создают влажность дыхательных путей с помощью аппарата Боброва.
Продолжительность кортикостероидной терапии составляет 5—6—8 сут с постепенным снижением дозы до полной отмены.
Кормление таких больных осуществляется через желудочный зонд, который вводят через полость носа и оставляют на несколько дней, ежедневно его меняя. В тяжелых случаях энергобаланс поддерживается внутривенными вливаниями. Экстубацию производят после улучшения состояния ребенка, прохождения воздуха помимо интубационной трубки на фоне седативной терапии. По мере улучшения общего состояния удаляют желудочный зонд, ребенка переводят на естественное питание. Деканюляция должна быть ранней. После нее трахеостома закрывается вторичным натяжением.
Следует отметить, что в результате использования современных методов лечения острого СЛТБ в настоящее время редко приходится прибегать к применению трахеостомии или продленной интубации. Трахеостомия приводит в большинстве случаев к полной компенсации дыхательной функции, которая обусловливается сокращением в 2—3 раза «мертвого пространства» дыхательных путей, уменьшением коэффициента сопротивления дыхания и хорошим туалетом трахеобронхиального дерева. Однако трахеостомия, особенно у маленьких детей, является сложным оперативным вмешательством, утяжеляет течение основного заболевания и иногда приводит к смерти ребенка.
Профилактика СЛТБ и особенно СЛТБ III — IV стадии заключается в ранней госпитализации и своевременно начатом комплексном лечении больных с дыхательной недостаточностью.
375