буждения в вегетативных узлах, повышают возбудимость периферических адренорецепторов, снижают токсичность гистамина. Некоторые из противогистаминных препаратов оказывают выраженный седативный эффект (димедрол, дипразин, меньше супрастин, тавегил), другие же незначительно воздействуют на нервную систему (диазолин, фенкарол).
Необходимо отметить, что в последние годы противогистаминные средства в терапии астматических приступов применяются осторожнее ввиду возможности сгущения мокроты, однако при достаточной муколитичсской терапии это побочное действие нивелируется.
Димедрол (производное бензгидрола) является активным противогистаминным препаратом. Седативное действие его осуществляется благодаря центральной холинолитической активности препарата, при этом ослабляется взаимодействие ацетилхолина с холинореактивными системами организма и появляются эффекты, противоположные действию ацетилхолина. Димедрол оказывает также противорвотное действие. Его назначают детям до 1 года по 0,002—0,005 г, 2—5 лет — но 0,005— 0,015 г, 6—12 лет— по 0,015—0,03 г 2 раза в день.
Дипразин (производное фенотиазина) по химическому строению и фармакологическим свойствам близок к аминазину. Кроме сильного противогистаминного действия, оказывает выраженный седативный эффект, подавляет подобно аминазину условнорефлекторную деятельность, уменьшает спонтанную двигательную активность, расслабляет скелетные мышцы. Сознание при этом сохраняется или развивается состояние, близкое к физиологическому сну. Кроме того, дипразин повышает эффект снотворных, наркотических средств и оказывает гипотермическое действие. Применяют внутрь детям до 6 лет по 0,008—0,01 г, старше 6 лет — по 0,012—0,015 г 2 раза в день.
Супрастин (производное этилендиамина) по действию сходен с другими противогистаминными препаратами, но седативный эффект его выражен меньше. Детям назначают внутрь в зависимости от возраста по 0,006—0,012—0,025 г на прием 2 раза в день.
Тавегил (производное пирролидона) по противогистаминной активности превосходит димедрол, дипразин, супрастин. Седативное влияние выражено слабее. Детям назначают внутрь по Ά- '/г, или 1 таблетке в зависимости от возраста 2 раза в д£нь; в 1 таблетке содержится 0,001 г препарата.
Диазолин оказывает активное противогистаминное действие. В отличие от перечисленных препаратов не обладает седативным и снотворным эффектом. Детям назначают внутрь по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день.
Фенкарол по действию подобен диазолину. Не вызывает седативного эффекта. Назначают внутрь детям до 3 лет по
361
0,005 г, 3—7 лет — по 0,01 г, старше 7 лет — по 0,01—0,015 г 2 раза η день.
В период астматического приступа применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез атропина, адреналина по рефлекторно-сегментарной методике, электрофорез никотиновой кислоты по Бургиньону, эндоназальный электрофорез димедрола, солей магния, кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты, алоэ.
При неэффективности указанных лечебных мероприятий в случае среднетяжелого астматического приступа прибегают к введению бронхоспазмолитических и протипогистаминных препаратов парентерально — подкожно, внутримышечно.
Из симпатомиметических средств парентерально применяют алупент (подкожно или внутримышечно по 0,3—1 мл 0,05 % раствора), тербуталин (подкожно или внутримышечно по 0,1 •— 0,5 мл 0,1 % раствора), адреналин (подкожно по 0,1 — 0,5 мл 0,1 % раствора), эфедрин (подкожно по 0,1—0,5 мл 5 % раствора). Адреналин оказывает быстрый (через 2—3 мин), но непродолжительный (до 2 ч) эффект. Бронхорасширяющий эффект эфедрина наступает позже, чем при введении адреналина (через 40—60 мин), но длится дольше (4—6 ч). В связи с частым побочным действием (аритмия, тахикардия) адреналин и эфедрин в настоящее время используются реже.
Из спазмолитических средств широко применяют эуфиллин -- препарат выбора в данной ситуации (по 0,3—1 мл 24 % раствора внутримышечно 2 раза в день), но-шпу (по 0,3—1 мл 2 % раствора внутримышечно 2 раза в день); возможно назначение папаверина (по 0,5—2 мл 2 % раствора внутримышечно 2 раза в день), платифиллина (по 0,3—1,5 мл 0,2 % раствора внутримышечно 2 раза в день); реже используют феникаберан (по 0,3—2 мл 0,25 % раствора внутримышечно 2 раза в день).
Из противогистаминных препаратов применяют 1 % раствор димедрола, 2,5 % раствор дипразина, 2 % раствор супрастина, 1 % раствор тавегила но 0,3— 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Муколитические средства используют, как и при легком астматическом приступе, внутрь и в аэрозолях.
Легкие и среднетяжелые астматические приступы могут быть купированы, кроме того, применением различных методов рефлексотерапии.
При тяжелом астматическом приступе ребенка необходимо госпитализировать в отдельную, хороню вентилируемую палату, периодически давать 25—60 % увлажненный кислород через маску или носовой катетер. Применение более высоких концентраций кислорода может привести к повышению парциального давления ССЬ и снижению рН.
362
Применяют внутривенно струйно (медленно) или лучше ка-
пельно 2,4 % раствор эуфиллина |
в 5 % растворе глюкозы. |
В. А. Гусель, И. В. Маркова (1989) |
рекомендуют при этом сле- |
дующие суточные дозы эуфиллина: до 3 лет в зависимости от возраста — 5—15 мг/кг, с 3 до 8 лет — 15 мг/кг, с 9 до 12 лет — 12 мг/кг, старше 12 лет — 11 мг/кг в 2—3 приема. Используют, кроме того, 2 % раствор но-шпы, 2 % раствор папаверина, 0,2 % раствор платифиллина и иротивогистаминные препараты — 1 % раствор димедрола, 2,5 % раствор дипразина, 2 % раствор супрастина, 1 % раствор тавегила (по 0,3—1 мл внутривенно 2 раза в день).
Возможно внутривенное капельное введение 0,3—t мл 0,05 % раствора алупеита в 50- -100 мл изотонического раствора натрия хлорида, в сочетании со спазмолитическими и протнвогистаминными средствами.
Обязательно назначают муколитические препараты внутрь и в аэрозолях (см. выше), а также внутривенно (натрия бромид по 3-^-6 мл 10 % раствора). _
При сопутствующем воспалительном бронхолегочном процессе необходимо провести антибактериальную терапию (внутримышечно, внутривенно, в ингаляциях).
В том случае, если тяжелый астматический приступ не купируется вышеописанным терапевтическим комплексом, диагностируют астматическое состояние. При нем необходимо использовать эуфиллин внутривенно в максимальных дозах, вдвое превышающих указанные для купирования тяжелого астматического
приступа: детям в возрасте от 1 мес до 3 лет |
- 10---30 мг/кг, |
от 3 до 8 лет — 30 мг/кг, от 9 до 12 лет -25 |
мг/кг, старше |
12 лет —22 мг/кг (В. А. Гусель, И. В.Маркова, 1989). При этом применяется метод быстрой эуфиллинизации: в течение 20- - 30 мин внутривенно капелыю вводят стартовую дозу препарата, обеспечивающую быстрое достижение терапевтической концентрации (детям 3-^8 лет - 9 мг/кг, 9—12 лет—7 мг/кг, 13— 15 лет—-6 мг/кг), затем вводят поддерживающую дозу эуфил-
лина, примерно равную скорости его элиминации |
(детям 3— |
8 лет - 21 мг/кг, 9 -12 лет •- 18 мг/кг, 13 -15 лет |
16 мг/кг). |
При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероиды |
|
внутривенно в ударных дозах (преднизолон по |
3—5 мг, до |
К) мг/кг массы тела капельно в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида). Глюкокортикостероиды оказывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, противошоковое и антитоксическое действие, уменьшают количество тканевых базофильных гранулоцитов, подавляют активность гиалуронидазы, способствуют уменьшению проницаемости капилляров, задерживают синтез и распад белка, тормозят развитие соединительной ткани. Кроме того,
363
глюкокортикостероиды восстанавливают чувствительность бронхов к бронходилататорам ксантинового ряда и Рг-адреностиму- ляторам.
Введение преднизолона даже в дозе 60—90 мг в течение 3—5 дней можно прекратить сразу без постепенного снижения дозировки. При гормонозависимой форме бронхиальной астмы гормонотерапию необходимо проводить в течение 2—3 нед, полной отмене препарата или переходу на поддерживающие дозы должно предшествовать постепенное снижение дозы. Целесообразно при этом использовать препараты, стимулирующие функцию коркового вещества надпочечников,— этимизол, глицирам.
Следует назначить дезинтоксикационные мероприятия (внутривенно глюкозо-солевые растворы, гемодез или неокомпенсан), средства, улучшающие микроциркуляторные процессы (реополиглюкин, компламин, никотиновая кислота), поддерживающие состояние сердечно-сосудистой системы (коргликон, панангин, рибоксин внутривенно), провести коррекцию КОС и обязательно массивную антибактериальную терапию, продолжать использовать муколитические средства.
При отсутствии эффекта (развитии ателектазов, нарастании асфиксии) показана бронхоскопическая санация. После отсасывания слизи и промывания бронхов в просвет их вводят антибиотики, муколитические средства, глюкокортикоиды.
Возможно проведение гемосорбции, плазмафереза.
При дальнейшем нарастании острой обструктивнои недостаточности осуществляют интубацию и ребенка переводят на управляемое дыхание, продолжая проводить инфузионную терапию (глюкокортикостероиды, сердечные, антибактериальные, глюкозо-солевые растворы и плазмозаменители). .
Купирование астматического приступа любой тяжести осуществляется на фоне назначения больному гипоаллергенной диеты и создания гипоаллергенного окружения. В дальнейшем после наступления ремиссии, кроме указанного, рекомендуются различные комплексы противорецидивного лечения: использование мембраностабилизаторов (интал, задитен), иммунокорректоров (тималин, Т-активин, декарис, вилозен, тимоген и др.), специфической гипосепсибилизации, курсов гистаглобулина, в тяжелых случаях — назначение глюкокортикостероидов местного действия (беклометазона дипропионата, бекотида, бекломета) или общего действия (преднизолона и др.). Кроме того, обязательны дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, санация очаговых инфекций, санаторно-курортное лечение (санатории местного типа, Южный берег Крыма, высокогорье, соляные шахты, включая искусственную спелеотерапию).
364
15.7. ОБСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ
К обструктивным формам острых бронхитов относят острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит. Оба состояния представляют собой диффузные воспалительные заболевания бронхов (с участием в процессе мелких бронхов и бронхиол), клинически характеризующиеся симптомами нарушения бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма или закупорки просвета бронхов фибринозным экссудатом.
Развитие обструктивных форм острых бронхитов характерно для новорожденных и детей грудного возраста.
Этиология. В большинстве случаев обструктивный бронхит и бронхиолит развиваются как проявление вирусной инфекции —• респираторно-синцитиальной, аденовирусной, парагриппозной III тина, реже — гриппозной, риновирусной и др. Возбудителями могут быть также различные микробы — пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка и др., индуцирующие развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ и таким образом образующие вирусно-микробные ассоциации. Как правило, обструктивные формы острых бронхитов возникают у детей с аллергически измененной реактивностью организма, на фоне аллергического (чаше атопического) диатеза.
Патогенез. В результате вирусного или вирусно-бактери- ального воздействия возникает воспалительное поражение бронхов, особенно мелкого калибра. При этом слизистая оболочка бронхов вследствие вазосекреторных нарушений становится отечной, набухшей, инфильтрируется клеточными элементами, в просвете появляется воспалительный экссудат серозного (при вирусных процессах) или серозно-гнойного (при участии бактерий) характера; отмечается спазм гладких мышц бронхов. Отек и набухание слизистой оболочки, гиперсекреция, бронхоспазм обусловливают развитие бронхообструктивных нарушений.
При обструктивном бронхите на первый план выступают отек и набухание слизистой оболочки, при бронхиолите — гииерсекреция мокроты; в обоих случаях, в отличие от бронхиальной астмы, бронхоспазм выражен умеренно, из трех патофизиологических механизмов бронхообструкция занимает по значимости в патогенезе последнее место. Однако при повторении бронхообструктивных эпизодов роль бронхоспазма повышается, нарастают явления сенсибилизации, теряются черты инфекционного процесса. Рецидивирующий обструктивный бронхит рассматривается как состояние предастмы.
Клиника. Явления бронхообструкции, как правило, развиваются на фоне симптомов ОРВИ — интоксикации (повышение температуры тела, вялость, слабость, адинамия, отказ от еды,
365