нарушение сна) и катаральных явлений (ринит, конъюнктивит, кашель). При возникновении бронхообструкцни кашель становится приступообразным, мучительным, с отхождением густой, вязкой мокроты, ребенок часто ее проглатывает, что приводит к рвоте. Появляются и нарастают одышка экспираторного типа, цианоз губ и носогубного треугольника, при усугублении состояния — цианоз лица, конечностей, в дальней- шем—тотальный цианоз. При объективном исследовании определяются вздутие грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки, на всем протяжении легких тимпанический или коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, разнообразные сухие и влажные хрипы.
Обструктивный бронхит характеризуется превалированием сухих хрипов-- свистящих, жужжащих, «музыкальных», «хри- пов-писков», влажные хрипы могут отсутствовать. Хрипы слышны не только при аускультации, но и на расстоянии, так называемые дистантные хрипы, делающие дыхание ребенка шумным, свистящим (weezing — в англо-американской литературе).
Для бронхиолита характерны мелкопузырчатые влажные хрипы на всем протяжении легких.
В случаях развития тяжелой дыхательной недостаточности отмечаются ослабленность сердечных тонов, тахикардия, увеличение печени и селезенки; при дальнейшем усугублении бронхообструкции возможны развитие гиповентиляции, гиперкапнии и гипоксии, картина «немого» легкого, судороги, симптомы глюкокортикоидной недостаточности, обезвоживание организма.
При исследовании крови определяются лейкопения, лимфоцитоз (при вирусных процессах) или нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, умеренно увеличенная СОЭ (при участии в процессе бактерий), возможна эозинофилия. Рентгенологические исследования обнаруживают симметричное усиление бронхо-сосудистого рисунка, картину эмфиземы легких (повышение прозрачности легочной ткани).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита устанавливают на основании характерной клинической картины бронхообструкции на фоне (М^ВИ, данных общего анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки.
Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с пневмонией и бронхиальной астмой.
Для пневмонии характерны большая выраженность интоксикации, выявление локальности поражения легких при физикальном и рентгенологическом исследовании легких, выраженные воспалительные изменения периферической крови.
366
Приступам бронхиальной астмы свойственны связь бронхообструкции с воздействием аллергена, отсутствие интоксикации, удовлетворительное общее состояние, как правило, серозный характер мокроты, эозинофилия крови и секретов, другие проявления аллергически измененной реактивности, высокая эффективность бронхоспазмолитической терапии.
Лечение. Детям с обетруктивными формами бронхитов необходимы щадящий режим, легкоусваиваемое питание, повышенный в 1,3—1,5 раза объем жидкости (фруктовые отвары, чай, щелочное питье—I % раствор соды, «Боржоми») для восполнения потерь воды с дыханием. Медикаментозное лечение данных состояний сходно с купированием астматических приступов. Для снятия бронхоспазма наиболее эффективно применение эуфиллина в суточной дозе 15-—20 мг/кг, в тяжелых случаях до 30 мг/кг в 3-4 приема внутрь, внутримышечно, внутривенно.
Широко используют β-адреностимулирующие препараты — беротек, сальбутамол, алупент, астмоиент, реже — изадрин, новодрин, эуспиран — внутрь, в ингаляциях, внутримышечно, внутривенно.
Показано также назначение но-шпы, папаверина, платифиллина, галидора.
В качестве муколитических средств используют 2 % раствор калия йодида, бисольвон, бромгексин, мукалтин, ацетилцистеин, протеолитические ферменты, отвары и настои трав (термопсис, мать-и-мечеха, алтей, фиалка трехцветная). Параллельно проводят массаж грудной клетки, постуральный дренаж.
Муко.штический и одновременно бронхолитический эффект оказывают комбинированные препараты, такие, как солутан, «йодистые» микстуры, микстура Траскова, бронхолитин.
Показано назначение нротивогистаминных препаратов (тавегил, супрастин, диазолин и др.).
При отсутствии эффекта спазмолитической, муколитической и противогистаминной терапии и нарастании тяжести бронхообструкции назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 3-^-5 мг/кг) внутривенно, одновременно дезинтоксикационные мероприятия (глюкозо-солевые растворы, гемодез, неокомпенсан), средства, улучшающие микроцир-куляцию (реополиглюкин, компламин, трентал), сердечные метаболиты. Крайне редко приходится прибегать к бронхоскопической санации.
Описанную патогенетическую терапию целесообразно проводить на фоне этиотропных назначений. Противовирусные препараты (интерферон, реоферон, оксолиновая мазь, противогриппозный иммуноглобулин, ДНК-аза, РНК-аза) особенно эффективны в первые I— 3 дня болезни. При бактериальном участии, угрозе развития пневмонии необходимо использовать антибио-
367
тики (пенициллиновая группа, макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды).
При рецидивировании бронхообструкции, что рассматривается как состояние предастмы, показано проведение профилактической противорецидивной терапии, включающей назначение гшюаллергенной диеты, создание гипоаллергенных условий жизни, применение мембраностабилизаторов, иммунокорректоров, препаратов иммуноглобулинов (гистаглобулии, аллергоглобулин), стимуляторов коркового вещества надпочечников, рефлексотерапии, санаторно-курортного лечения.
16. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОРОРГАНОВ
16.1. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ
Одним из самых распространенных заболеваний у детей является ОРВИ, которая нередко осложняется стенозирующим ларинготрахеобронхитом (СЛТБ). Особенно часто СЛТБ наблюдается в эпидемический период по гриппу и другим острым респираторным заболеваниям. Своевременная диагностика и лечение СЛТБ у детей имеет большое значение, так как это заболевание приводит к различным осложнениям и летальному исходу. Снижение летальности возможно при его ранней диагностике и своевременном комплексном лечении. Все дети с данным заболева-
нием должны быт|) госпитализированы независимо от его стадии. |
|
В крупных |
городах целесообразно создавать в многопрофиль- |
ной детской |
больнице ларингитное отделение на 20—25 коек |
для лечения детей с СЛТБ.
В районных и межрайонных больницах детей с указанной патологией необходимо госпитализировать, обеспечить изоляцию и постоянное наблюдение педиатра, оториноларинголога или хирурга и анестезиолога. Госпитализации в соматические и инфекционные отделения подлежат дети со средними и тяжелыми формами ОРВИ и дети раннего возраста с факторами риска (дети с аномалиями и пороками развития, ослабленные недоношенные, перенесшие асфиксию в родах и т. д.), дети дошкольного и школьного возраста с различными хроническими заболеваниями, у которых ОРВИ часто приобретает затяжное течение и сопровождается осложнениями. У этого контингента детей нередко возникает СЛТБ. Даже при начальных признаках (I стадии) СЛ ГБ ребенка необходимо немедленно госпитализировать в соматическое или инфекционное отделение. Детей со II, III, IV стадиями СЛТБ госпитализируют в детские больницы в реанимационное отделение, если таковое имеется. Лечение таких детей осуществляется при непосредственном участии оториноларинголога. Оставлять ребенка дома нельзя даже при наличии усло-
368
вий для надлежащего ухода и проведения соответствующего лечения, так как течение заболевания может принять молниеносную форму, при которой лечение возможно в специализированной многопрофильной детской больнице.
Лечение детей с СЛТБ осуществляет педиатр, оториноларинголог и если необходимо реаниматолог или анестезиолог. В отделении рядом с приемным покоем должна быть создана палата интенсивной терапии.
Она оснащается централизованной подачей кислорода, аэрозольными установками, дыхательной аппаратурой, электроотсосами, аппаратами Боброва, ларингоскопами (с набором клинков, инструментов для трахеостомии), медикаментами, интубационными трубками различных размеров, набором инструментов для веносекции и катетеризации крупных вен.
Диагностика острого СЛТБ в большинстве случаев не представляет болыпихзатруднений, так как он .характеризуется тремя основными симптомами: осиплостью голоса, грубым и «лающим» кашлем, стенотическим дыханием. Постепенное или острое начало острого респираторного заболевания с присоединением стенотического дыхания и грубого «лающего» кашля дает основание поставить диагноз СЛТБ. Однако необходимо провести дифференциальную диагностику с дифтерией, крупом (при кори, скарлатине, ветряной оспе, афтозном стоматите, кандидозе, инородном теле дыхательных путей), пневмонией. Одним из решающих методов диагностики СЛТБ является прямая ларингоскопия. При прямой ларингоскопии видны воспалительные процессы в гортани и в начальных отделах трахеи. По характеру изменений в гортани различают следующие формы острого СЛТБ: ката рал ьно-отечная, отечно-инфильтративная, фибринозно-гной- ная, язвенно-некротическая, геморрагическая. Последние две формы встречаются очень редко.
Наряду с этим необходимо установить стадию дыхательной недостаточности, которая соответствует стадии СЛТБ и во многом определяет тактику его лечения.
Различают 4 стадии дыхательной недостаточности при остром СЛТБ: I стадия — компенсации, II—субкомиенсации, III — декомпенсации, IV — асфиксии.
Развитие СЛТБ всегда начинается с I стадии дыхательной недостаточности, и при первых признаках нарушения дыхания ребенок должен быть госпитализирован. Необходимо провести дифференциальную диагностику между I стадией и последующими стадиями дыхательной недостаточности, так как это имеет значение при решении вопросов госпитализации и проведения соответствующих лечебных мероприятий. При переходе заболевания во II и последующие стадии ребенок должен быть переведен в реанимационное или отоларингологическое отделение.
369
I стадия дыхательной недостаточности (компенсации) характеризуется удлиненным шумным вдохом, дыхание становится углубленным и уреженным. При беспокойном поведении больного отмечается птяжение над- и подключичных ямок, нарастает инспираторная одышка. При спокойном состоянии инспираторпая одышка ослабевает, работа дыхательных мышц уменьшается, однако остаются шумное дыхание, небольшие сосудистонервные расстройства как ответная реакция на инспираторную одышку Прямая ларингоспия позволяет выявить воспаление слизистой оболочки гортани, особенно в подскладочном пространстве.
В I стадии дыхательной недостаточности среди дополнительных методов исследования целесообразно проводить лабораторную диагностику вирусного антигена в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, а также определение нарастания титра противовирусных антител в сыворотке крови. В настоящее время в целях экспресс-диагностики применяют методы, позволяющие выявитьлокализацию вирусного антигена. Используется метод иммунофлюоресценции в прямой модификации по Кунсу или реакция непрямой гемосорбции. Для исследования готовят мазки-отпечатки на стеклах со слизистой оболочки нижних носовых раковин или берут материал ватным тампоном. Тампон помещают в пробирку с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Хенкса (2--3 мл) и отправляют в лабораторию.
Для серологических исследований берут не менее 0,7—1 мл крови. Положительные данные фиксируются при увеличении титра антител в 4 раза и больше но сравнению с исходным. Однако следует иметь в виду, что у детей грудного возраста нарастание титра антител часто бывает незначительным. Он может быть даже ниже у детей, которым вводили в начале заболевания донорский гамма-глобулин. Наибольшая частота положительных результатов отмечается при ОРВИ. Однако гриппозный антиген может быть обнаружен лишь до 9-го дня, парагриппозный ~ до 8-го дня, аденовирусный — до 17-го дня и позже от начала заболевания. Важное значение приобретает бактериологическое обследование.
II стадия дыхательной недостаточности —• субкомпенсированный стеноз — развивается на 2—-3-Й день острого СЛТБ и .характеризуется тяжелым общим состоянием, инспираторной одышкой, стридорозным дыханием, а также грубым «лающим» кашлем. Инспираторная одышка нарастает, дыхание становится шумным, дыхательная экскурсия грудной клетки увеличивается, отмечается втяжение межреберных промежутков и других податливых мест грудной клетки.
Слизистая оболочка голосовых связок умеренно гиперемиро-
370