Материал: Sidelnikov

ных препаратов и как вынужденная мера люмбальная пункция.

При коматозном состоянии применение седативных и нейроплегических препаратов противопоказано. Для лечения острых средних отитов широко используются антибиотики и сульфаниламидные препараты. Их назначают до полной ликвидации воспалительного процесса в полостях среднего уха (обычно через 7—10 дней). При рецидивирующем среднем отите антибиотики назначают детям первых лет жизни на фоне ОРВИ и при развитии осложнений (отоантрит, мастоидит, парез лицевого нерва, внутричерепные осложнения). В других случаях назначать антибиотики нецелесообразно.

В случае нарастания болевого синдрома и симптомов интоксикации показаны парацентез и промывание барабанной полости лекарственными средствами, содержащими антибиотики слабой концентрации, гидрокортизон, протеолитические ферменты. Показания к этим манипуляциям у детей должны быть максимально расширены.

При рецидивирующем среднем отите эффективно промывание полостей среднего уха по следующей методике. После туалета наружного слухового прохода с помощью тонкой иглы длиной 8—10 см с коротким срезом (1 —1,5 мм) через перфорацию барабанной перепонки производят промывание барабанной полости раствором антибиотика малой концентрации. Полусинтетические пенициллины применяют в виде растворов, которые готовят непосредственно перед промыванием барабанной полости из расчета 20—30 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 1 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Количество раствора на одно промывание составляет 10 мл. К нему добавляют 1 мл эмульсии гидрокортизона и протеолитические ферменты из расчета 1-2 мг в 1 мл. Барабанную полость промывают 1 раз в 2—3 дня. Курс лечения составляет 3—4 промывания. В случае его неэффективности полости среднего уха промывают под давлением с помощью шприца Жанэ. Методика промывания следующая. На шприц Жанэ укрепляют соответствующий форме начального отдела наружного слухового прохода пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой проход, и поддавлением промывают полости среднего уха. Жидкость вытекает через полость носа. Положение ребенка горизонтальное с наклоном головы вниз над умывальником. Детям в возрасте до 3 лет промывание таким методом производят через день или ежедневно на протяжении 4—б дней (в зависимости от выраженности воспалительного процесса в полостях среднего уха).

При частых рецидивах показан антродренаж для ежедневного промывания полостей среднего уха. С помощью антродре-

381

нажа удаляют патологическое содержимое и вводят лекарственные средства. У детей в возрасте до 1,5 года антродренаж выполняют с применением антропункции. Через иглу в антрум вводят тефлоновую трубку диаметром до 1 мм, которую фиксируют лейкопластырем к коже заушной области. Необходимо отметить, что методика введения тефлоновой трубки в антрум несложна, если достаточно хорошо владеть антропункцией. Антропункцию производят без анестезии или с анестезией с помощью безыгольного инъектора. Ежедневно после промывания полости среднего уха через антродренаж вводят антибиотики согласно антибиотикограмме (ототоксические исключаются) или антисептики. Дренирование осуществляется до полного прекращения выделений из уха и выздоровления.

У детей в возрасте после 1,5 года антродренаж выполняют по заушному методу под местной анестезией с предварительным внутривенным вливанием нс-барбитуровых препаратов, действующих на ЦНС. Методика состоит в следующем. После премедикации атропином и антигистаминными препаратами в дозе, соответствующей возрасту, и внутривенного введения 20 % раствора натрия оксибутирата в дозе 80—100 мг/кг массы производят инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина и типичный заушной разрез. Обнажают сосцевидную пещеру,

вобласти надпроходной ямочки производят отверстие диаметром 3—4 мм. Под микроскопом осматривают антрум и вводят

внего тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце трубки делают 1—2 отверстия. Проксимальный конец трубки подшивают к мягким тканям заушной области.

Ретроградное промывание полостей среднего уха начинают со 2 —3-го дня после операции. На проксимальный конец тефлоновой трубки туго насаживают десятиграммовый шприц. Промывания осуществляют ежедневно или через день до полного прекращения выделений. Клинический опыт свидетельствует о целесообразности применения антродренажа влечении рецидивирующих средних отитов.

В редких случаях, когда воспалительный процесс не поддается такому поэтапному лечению, применяют в комплексном лечении антротомию. Через нижний угол раны вставляют тефлоновую трубку, и операционную рану закрывают наглухо. С 3-го дня после операции промывают полости среднего уха. В дальнейшем после появления рецидива заболевания барабанную полость промывают методом тимпаноиункции. Таким образом, местное поэтапное лечение рецидивирующего среднего отита оказывается эффективным в комплексном лечении. С целью контроля эффективности лечения, кроме клинических методов, проводятся в динамике цитологические, цитохимические исследования экссудата.

Легкие формы острого среднего отита можно лечить в амбу-

382

латорных условиях. Среднетяжелые и тяжелые формы необходимо лечить только в стационаре. При этом с первого момента надо проводить интенсивные общие и местные мероприятия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса в полостях среднего уха. Придается важное значение раннему удалению экссудата из барабанной полости. Ранний парацентез и промывание барабанной полости вышеуказанными лекарственными средствами ускоряют выздоровление и являются мерами профилактики осложнений. Антибиотики применяют в максимально допустимых дозах, не оказывающих ототоксического воздействия, вводят парентерально. При среднетяжелых и тяжелых формах среднего отита рекомендуется раннее введение гаммаглобулина и проведение неспецифической патогенетической терапии для борьбы с интоксикациями и осложнениями. Неотложная терапия при нейротоксикозе должна быть направлена на устранение неадекватных рефлекторных реакций нервной системы, а также на ликвидацию сосудистого спазма, нарушений обмена веществ, набухания мозга и профилактику отита. С этой целью применяют литические смеси, содержащие аминазин, дроперидол, димедрол, пипольфен, супрастин, новокаин. Аминазин

иантигистаминные препараты назначают по 2—4 мг/кг в сутки. Препараты используют таким образом/суточную дозу аминазина

иодного из антигистаминных препаратов разводят в 10 мл новокаина и вводят внутримышечно или внутривенно в половинной дозе, а затем •—остальную часть в течение суток в 3-^4 приема.

16.3. ЗАГЛОТОЧНЫЙ И ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕССЫ

Заглоточный абсцесс развивается вследствие гнойного поражения глубоких заглоточных лимфатических узлов и рыхлой клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве. Указанные лимфатические узлы являются регионарными для задних отделов полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха, носовой части глотки и нёбных миндалин. Заглоточный абсцесс может наблюдаться у новорожденных, но чаще он выявляется у детей до 3-летнего возраста. У детей старше 3 лет заглоточный абсцесс встречается очень редко, потому что в этом возрасте происходит инволюция глубоких заглоточных лимфатических узлов.

Заглоточный абсцесс возникает как осложнение острых рес- пираторно-вирусных и инфекционных заболеваний, ринофаринΠΓΠΙ, острого синусита, аденоидита, ангины. Инфекция может распространяться из полости рта при ее неправильном уходе или из груди матери при маститах и даже трещинах соска груди.

383

В инфицировании заглоточного пространства играют роль бытовые и хирургические травмы задней стенки глотки. Безусловно, заглоточные абсцессы развиваются вследствие снижения защитных сил организма.

Клиника заболевания зависит от многочисленных факторов: состояния реактивности организма, локализации и величины абсцесса и др. Из анамнеза часто выясняется, что ребенок 1 - 2 нед назад перенес одно из вышеуказанных заболеваний, после чего возникло беспокойное состояние. Он стал плаксивым, плохо спит, отказывается от еды. Во время еды пища нередко попадает в гортань, что сопровождается приступами кашля. Температура повышается до фебрильной, а затем может быть субфебрильной. Если абсцесс расположен в носовой части глотки, то к указанным симптомам присоединяются нарушение носового дыхания, изменение голоса, гнусавость. При локализации абсцесса в средней части глотки появляется затрудненное шумное дыхание. При абсцессе в нижней части глотки или при очень большом заглоточном абсцессе быстро развивается острая дыхательная недостаточность, которая вначале имеет стадию субкомпенсации, а затем декомпенсации. Инспираторная одышка обусловлена сужением вдоха в гортань или сдавленней трахеи, иногда и тем и другим одновременно. Дыхательная недостаточность иногда быстро нарастает и может закончиться асфиксией. Кроме того, асфиксия может возникнуть при спонтанном прорыве заглоточного абсцесса, а чаще при его вскрытии. В таких случаях необходимо принимать экстренные меры, так как возможен смертельный исход.

[Три дифференциальной диагностике, в первую очередь, необходимо исключить острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, заболевания гортани, инородные тела в верхних дыхательных путях, тяжелую пневмонию и другие заболевания, которые вызывают острую дыхательную недостаточность.

Для постановки диагноза решающее значение имеют данные объективных методов обследования. Характерными признаками заглоточного абсцесса являются вынужденное положение головы ребенка с наклоном в больную сторону, реакция регионарных лимфатических узлов, расположенных под углом нижней челюсти и походу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При фарингоскопии видны гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и асимметричное подушкообразное выпячивание. Следует подчеркнуть, что произвести фарингоскопию и осмотр средних и нижних отделов глотки у детей грудного возраста трудно в связи с тем, что ребенок сопротивляется осмотру. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно произвести пальцевое обследование задней стенки глотки, при котором обнаруживается мягкоэластическое выпячивание. Для постановки

384

окончательного диагноза производят пункцию толстой иглой с коротким срезом. При наличии абсцесса в шприце будет патологическое содержимое, при отрицательном результате исследования можно предположить наличие заглоточного абсцесса в стадии инфильтрации или доброкачественной опухоли.

У старших детей во время фарингоскопии производится отведение кверху мягкого нёба и таким образом диагностируется заглоточный абсцесс, расположенный в носовой части глотки. В гортанной части глотки заглоточный абсцесс обнаруживается при форсированном отлавливании корня языка книзу или с помощью прямой гипофарингоскопии. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция. Однако выполнять эти манипуляции необходимо щадяще, поскольку возможна рефлекторная остановка дыхания в связи с перераздражением веток блуждающего нерва. Для постановки диагноза другие объективные методы исследования (зеркальную эндоскопию, рентгенографию глотки и т. д.) обычно не используют. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ — 30—40 мм/ч.

В настоящее время в связи с применением антибиотиков и химиотерапии частота заглоточного абсцесса уменьшилась. Течение этого заболевания обычно затяжное — до 2 нед и нередко латентное. При своевременной диагностике и комплексном лечении прогноз исхода заглоточного абсцесса благоприятный. Нелеченый заглоточный абсцесс дает значительное число осложнений, иногда со смертельным исходом. Смерть возможна при самопроизвольном вскрытии абсцесса с последующей асфиксией или в результате механического закрытия входа в гортань, сдавления трахеи. В случаях таких тяжелых осложнений по жизненным показаниям иногда производится трахеостомия, которая также дает большое число различных осложнений. Предпочтительна интубация трахеи.

Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь при заглоточном абсцессе. Показана госпитализация в оториноларингологическое или хирургическое отделение. До образования абсцесса проводят консервативное лечение. Назначают два антибиотика с разным механизмом действия, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, аэрозоли с антибиотиками и антисептическими средствами.

При появлении признаков абсцедирования (флюктуация) показано немедленное вскрытие абсцесса. Однако перед его вскрытием целесообразно произвести пункцию с последующим отсасыванием. У детей старшего возраста при полной уверенности в наличии заглоточного абсцесса можно производить вскрытие его в положении сидя без предварительной пункции. У детей грудного возраста вскрытие заглоточного абсцесса целе-