Материал: Sidelnikov

этиологии — лечение основного заболевания. При гнойных плевритах, осложненных инфекционным токсикозом, лечебная тактика идентична таковой при лечении пневмоний, осложненных инфекционным токсикозом (см. соответствующий раздел). Так как при гнойных плевритах на фоне деструктивных пневмоний происходит повреждение лизосомальных мембран с высвобождением большого количества лизосомальных (протеолитических) ферментов, показано назначение ингибиторов протеолиза (контрикал — 250—300 Атр ЕД/кг 2 раза в сутки, гордокс). Строго обязательным при эмпиеме плевры является назначение стимулирующей терапии (антистафилококковый гамма-глобулин — от 5 до 20 ЕД/кг, иммуноглобулин или плазма с повышенным титром антител к возбудителю, вызвавшему заболевание).

При выпотных плевритах проводится дренаж плевральной полости. Метод дренирозания зависит от тяжести состояния больного, характера и распространенности выпота (гноя), и можно изложить его следующим образом:

1. Плевральная пункция показана: а) с диагностической целью;'

б) как неотложная помощь при напряженном пневмотораксе; в) с лечебной целью при лечении экссудатинного плеврита, первые 3—4 дня при осумкованном пиотораксе и при абсцессе

легкого; г) перед наложением дренажа;

д) при пневмотораксе с наличием большого плевро-бронхи- ального свища в период подготовки к оперативному методу лечения или перед проведением окклюзии бронха поролоновой губкой. В этой ситуации более эффективен пассивный дренаж по Бюлау.

гнойного процесса в средостение или на развитие амилоидоза.

Техника плевральной пункции. Ее производят в манипуля-

ционных кабинетах, придав ребенку сидячее положение с поднятой кверху рукой (детей первых месяцев жизни удерживают в вертикальном положении). Руки врача, производящего плевральную пункцию, готовят как к операции. Кожу ребенка в

316

месте пункции обрабатывают сначала 2 % йодо-спиртовым раствором, а потом спиртом. Место пункции — V—VI межреберье по средне-подмышечной линии. При наличии пиопиевмоторакса лучше пунктировать в VII —VIII межреберьс по лопаточной линии, а при напряженном пневмотораксе — во Π- Ι II межреберье подмышечной области.

Плевральную пункцию проводят под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина. Сначала иглой для подкожного введения делают «лимонную корочку». Потом берут иглу с большим просветом, прокалывают кожу, подкожную основу, иглу смещают на уровень верхнего края нижележащего ребра и прокалывают грудную стенку, одновременно надавливая на поршень шприца (т. е. струя новокаина должна идти впереди иглы). После прокола плевры (ощущение, что игла провалилась в пустоту) в плевральную полость вводят 2—3 мл новокаина и потягивают поршень на себя, убеждаются в наличии гноя или воздуха. Соединив иглу с переходной трубкой, продолжают аспирацию воздуха или пны. При отсоединении шприца трубку пережимают зажимом. После эвакуации гноя плевральную полость промывают теплым раствором фурацилина (1 : 5000), диоксидина (0,1—0,2 % раствор), хлорофиллипта (0,25 % раствор разводят в 0,25 % растворе новокаина в соотношении 1 : 20). Полость эмпиемы промывают до «чистой жидкости». При наличии густого вязкого гноя, крошек, сгустков фибрина внутриплевралыго вводят 25—50 мг химотрипсина или 50—100 ПЕ террилитина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 30 мин или на следующий день осуществляют эвакуацию содержимого и промывание плевральной полости. Во всех случаях плевральную пункцию заканчивают созданием максимального разрежения в полости плевры (о чем свидетельствует «спадение» резиновой трубки) с завершающим введением антибиотиков.

При четких клинико-рентгенологических данных о наличии экссудата или гноя в плевральной полости и при отрицательном результате пункции (очень густой гной, прокол сделан выше уровня жидкости, осумкованный плеврит и т. д.) ее следует повторить в другом месте. От 2- и даже 3-разовой пункции в других местах, но с положительным результатом, вреда меньше, чем от оставленного гноя в плевральной полости.

Если после первой пункции состояние ребенка улучшается, уменьшается интоксикация, при следующей пункции количество плеврального содержимого также уменьшается, то пункцию повторяют ежедневно до полного излечения. В противном случае необходимо перейти к дренированию (пассивному — по Бюлау, или активному — создается разрежение путем подсоединения дренажной трубки к водоструйному отсосу или электроотсосу).

317

В последние годы с успехом применяют микродренирование путем введения венозного полиэтиленового катетера (внутренний диаметр 0,8—1,0 мм), который вводят при пункции по проводнику (леске) после извлечения иглы, что позволяет исключить травму легкого и дает возможность более частого промывания плевральной полости и введения в нее антибиотиков.

14.5. ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Причины пневмоторакса многообразны (табл. 38). Травматический пневмоторакс вызывают открытые и закрытые травмы грудной клетки, плевральная пункция, пункция легкого, катетеризация подключичной вены, ИВЛ, особенно при повышенном давлении на выдохе, при наличии врожденных пороков легкого (кисты, врожденной лобальной эмфиземы), вследствие повышения внутрилегочного давления (при аспирационном синдроме, бронхиальной астме, муковисцидозе, коклюше, милиарном и кавернозном туберкулезе, онкозаболеваниях). Наиболее часто пневмоторакс является следствием прорыва воздушных полостей (булл) и образования бронхо-плеврального свища при гнойнодеструктивных пневмониях.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется самопроизвольным накоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани в результате травмы или лечебных мероприятий. Хотя спонтанный пневмоторакс возникает на фоне кажущегося благополучия, у больных всегда при тщательном обследовании обнаруживаются те или иные, чаще ограниченные, изменения в легких (буллезная эмфизема, кисты, пневмосклероз, плевральные

318

сращения), которые приводят к разрыву легочной ткани ч висцеральной плевры, выхождению воздуха в плевральную полость.

Патофизиологические нарушения, возникающие при пневмотораксе, зависят от объема поступающего в плевральную полость воздуха, скорости его поступления и других факторов.

При закрытом пневмотораксе с небольшим количеством поступления воздуха в плевральную полость эти нарушения невелики.

В случае тотального пневмоторакса возникают изменения, которые обусловлены резким уменьшением дыхательной поверхности не только в пораженном легком, но и в здоровом вследствие смещения органов средостения. Наряду с этим, во время дыхания отмечается колебание (флотация) средостения, что ведет к перегибу и (.-давлению полых вен, уменьшению притока крови к сердцу. Нарушения газообмена при открытом пневмотораксе в значительной степени связаны с появлением так называемого парадоксального дыхания (перемещение воздуха во время выдоха из здорового в спавшееся легкое и обратное поступление его во время вдоха). Такое маятникообразное движение воздушного потока резко снижает эффективность дыхания вследствие увеличивающегося «мертвого пространства» легких.

Кардиопульмональные нарушения могут быстро прогрессировать при развитии клапанного пневмоторакса в результате постепенного увеличения объема воздуха в плевральной полости и прогрессирующего повышения давления в ней, а также вследствие смещения органов средостения и экстраперикардиальной компрессии сердца. Если не созданы условия, способствующие выхождению воздуха наружу (не произведено дренирование плевральной полости), то воздух начинает проникать в подкожную основу или средостение, развивается подкожная или медиастинальная эмфизема, нарастает удушье, снижается объем систолического выброса крови. Развивающаяся прогрессирующая легочная и сердечная недостаточность при клапанном пневмотораксе может быстро привести к летальному исходу.

Клиника. Различают 3 формы клинического течения пневмоторакса: острую, или бурно протекающую, мягкую (подострую) и стертую.

Острая форма пневмоторакса имеет следующее начало. На фоне тяжелого общего состояния, обусловленного деструктивной пневмонией, состояние ребенка внезапно, чаще ночью, ухудшается. Это связано с быстро (в отличие от пиоторакса) наступающим спадением легкого и смещением органов средостения. Развивается так называемая кардио-респираторная катастрофа. Ребенок становится беспокойным, появляется «охающее» дыхание, короткий болезненный кашель, ребенок покрывается холодным липким потом, резко нарастают симптомы дыхательной

319

недостаточности. Частота дыхания учащается до 80 и более в 1 мин, выражены бледность кожи и цианоз. Пульс значительно учащен, становится слабым, нитевидным. Часто также быстро развиваются явления гипоксической энцефалопатии (потеря сознания, судороги).

При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно —- тимпанит на месте имевшегося ранее притупления легочного звука, смещение органов средостения в здоровую сторону. При аускультации дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается.

Особенно тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Клапаном могут служить фибринные наложения на плевре, разорванные листки плевры или гнойное содержимое ее, если прорыв находится на уровне гноя. Тогда на вдохе уровень жидкости опускается и открывается отверстие, через которое воздух проходит в плевральную полость. При выдохе поднимающийся уровень жидкости закрывает отверстие. Воздух, поступающий в плевральную полость, коллабирует легкое и смещает органы средостения. Очень интенсивно этот процесс проходит при кашле, крике ребенка. Клапанный пиопневмоторакс может осложняться медиастинальной и подкожной эмфиземой. При этом определяются эмфизема области шеи, лица, плечевого пояса, осиплость голоса. Лицо больного может стать почти шаровидным, а глазные щели из-за поступления воздуха из средостения могут полностью закрыться. При пальпации здесь определяется четкая крепитация. Подкожная эмфизема иногда распространяется на туловище, живот, мошонку и даже на нижние конечности, особенно если причина ОДН диагностирована неверно и ребенку как экстренная помощь проведена ИВЛ.

Вторая форма пневмоторакса мягкая, нодострая, наиболее часто наблюдается у детей. Клиническая картина заболевания развивается более медленно, и симптомы выражены менее отчетливо. Организм ребенка постепенно компенсирует возникшие изменения, обусловленные дыхательной и сердечной недостаточностью.

Третья форма пневмоторакса стертая, отличается тем, что заболевание протекает настолько незаметно, что даже трудно установить момент перфорации. Пневмоторакс является случайной находкой для врача при рентгенологическом обследовании. Пневмоторакс развивается при попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость или при ограниченном пиопневмотораксе. Рентгенологически пиопневмоторакс характеризуется наличием в плевральной полости жидкости и воздушной полости над ней.

Дифференциальная диагностика. Пневмоторакс следует дифференцировать с локализованной или генерализованной эмфи-

320