ручки, мел, гвозди и др. Таким образом, по химическому составу инородные тела самые различные: органические, неорганические, металлические. Это имеет значение не только Для достоверного раннего диагноза, но и для оценки клиники заболевания и выбора рационального лечения. Так, органические инородные тела вызывают процессы гниения в нижних дыхательных путях, способствуют возникновению различных воспалительных изменений даже с аллергическим компонентом. Металлические инородные тела вызывают раздражение, грануляции и пролежни слизистой оболочки бронхов. Степень реакции слизистой оболочки дыхательных путей зависит не только от вида инородного тела, но и от его величины, формы й химического состава. Инородные тела могут вызвать резкий отек слизистой оболочки дыхательных путей и окклюзию отдельных бронхов. Аспирация инородных тел в дыхательные пути, как правило, наблюдается при неожиданном глубоком вдохе, который бывает при смехе, плаче, испуге, падении, во время еды.' Способствуют попаданию инородных тел анатомо-физиологические особенности строения зубочелюстной и дыхательной систем, плохой самоконтроль за инородным телом в полости рта и другие факторы. Недосмотр за поведением ребенка со стороны родителей или обслуживающего персонала детских дошкольных учрежнений — основная причина аспирации инородных тел. Взрослые занимают детей играми с мелкими предметами, сажают к себе на колени за обеденный стол, с которого дети берут и закладывают в рот пищевые продукты. Иногда родители во время еды детей развлекают или насильно кормят. Грудных детей оставляют с детьми старшего возраста, которые закладывают им в рот различные предметы.
Клиника многообразна и зависит от характера инородного тела, его величины и формы, уровня локализации и сроков нахождения в дыхательной системе, возраста ребенка и его реактивности. Известно, что чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее клиника заболевания и тем сложнее диагностика. Различают следующие клинические формы: сверхострую (молниеносную), острую, подострую и бессимптомную.
Молниеносная форма возникает в тех случаях, когда инородное тело сравнительно больших размеров попадает в голосовую щель или бифуркацию трахеи, закрывая почти полностью или полностью дыхательные пути. В таких случаях в течение нескольких секунд наступает асфиксия. Обычно среди полного здоровья возникает инспираторная одышка, присоединяются сосу- дисто-нервные расстройства (расширение зрачков, выпячивание глазных яблок, цианоз видимых слизистых оболочек и ногтей, судороги), и наступает смерть. Таким образом, клиническая картина достаточно ясна, постановка диагноза не вызывает особых затруднений, а причиной летального исхода является
326
молниеносное развитие заболевания и неправильная тактика оказаний неотложной помощи.
При наличии инородных тел в гортани развивается сверхострое течение заболевания, при котором показана верхняя трахеостомия или коникотомия. Если была произведена коникотомия, то после восстановления проходимости дыхательных путей и купирования асфиксии следует немедленно приступить к верхней трахеостомии для профилактики хондроперихондрита хрящей гортани. Такая тактика лечения наиболее оправдана.
Существует и другой метод удаления инородных тел из гортани - - с помощью прямой ларингоскопии и восстановления просвета дыхательных путей. При этом необходимы инструментарий и дыхательная аппаратура, идеальное владение методикой прямой ларингоскопии. Во время прямой ларингоскопии иногда наступает остановка дыхания, и оториноларинголог может не справиться с таким состоянием. В этих случаях необходимо провести интубацию с подключением аппаратного дыхания и реанимационные мероприятия.
При остром и подостром течении различают начальный, скрытый и явный периоды. Начальный период момент аспирации инородного тела вдыхательные пути, проявляется приступом удушья различной степени, продолжительностью от нескольких секунд до 20—30 мин.
Приступ удушья развивается в результате механического закрытия просвета гортани и ларингоспазма вследствие раздражения рефлексогенных зон. Затем наступает скрытый период., а через определенное время — явный период, который характеризуется различными осложнениями. Диагноз таких форм сложен. Решающее значение имеют анамнез, клиническое обследование.
Организация неотложной помощи при остром и подостром заболевании сложна. Методом выбора является поднаркозная бронхоскопия. Больных следует направлять в медицинские учреждения, оснащенные соответствующей аппаратурой. Исключение составляют больные с баллотирующими инородными телами трахеи, для удаления которых показана трахеостомия (при отсутствии поднаркозной бронхоскопии и необходимости транспортировки) .
Транспортировку следует осуществлять в сопровождении оториноларинголога. У детей с неудаленными баллотирующими инородными телами в дыхательных путях при введенной трахеотомической трубке возможны приступы асфиксии с последующей смертью. В таких случаях необходимо срочно удалить трубку, и инородное тело само откашляется через трахеостому. В тех случаях, когда невозможно эвакуировать ребенка, целесообразно вызвать бригаду врачей для оказания неотложной помощи на месте.
327
Нижняя бронхоскопия в настоящее время имеет ограничен-' ные показания. Ее применяют при асфиксии, больших острых инородных телах, когда провести их обратно через голосовую щель не представляется возможным или это сопряжено с большой травмой гортани. При травме возникает воспалительный процесс в подскладочном пространстве гортани, что в последующем (часто ночью) приводит к необходимости трахеостомии. При наложении последней в необычных условиях нередко возникают осложнения, которые могут привести к смертельному исходу. Наиболее грозным осложнением в момент самой операции является кровотечение, которое всегда связано с ранением крупных сосудов. Кровь попадает в нижележащие отделы дыхательных путей, вызывая кашель, бронхоспазм, асфиксию, а в послеоперационный период -- аспирационную пневмонию. При повреждении.артериальных сосудов (плечеголовной ствол) возникает кровотечение с летальным исходом.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационный период являются эмфизема подкожной клетчатки средостения, пневмоторакс.
Борьба с этими осложнениями представляет значительные трудности. Вот почему поднаркозная бронхоскопия имеет преимущества перед трахеотомией. При верхней бронхоскопии осложнения встречаются редко. В тех случаях, когда инородное тело удалить не представляется возможным, следует прибегнуть к торакотомии.
Торакотомию производят при наличии круглых инородных тел, раз-рыве стенок бронхов во время удаления инородных тел, наличии выраженных изменений легких, инородных тел, проникающих в ткань легкого, инородных тел долевых или сегментарных бронхов, которые полностью обтурируют бронхи.
14.8. ОТЕК ЛЕГКИХ ВНЕСЕРДЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Наиболее частой причиной отека легких впесердечного происхождения у детей являются заболевания органов дыхания, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей. Причиной возникновения отека легких служит повышенная фильтрация через альвеолярно-капиллярную мембрану. Патофизиологически этот процесс обусловлен резким нарастанием транспульмонального давления и затруднением лимфотока из легких во время вдоха при нарушении проходимости дыхательных путей. Повышению фильтрации через альвеолярно-капиллярную мембрану способствуют также состояния гипоксии и гиперкапнии, вызывающие увеличение давления в сосудах малого круга кровообращения. Гиперкатехолемия, возникающая при любой стрессовой
328
ситуации, оказывая влияние на перераспределение крови между большим и малым кругом кровообращения, увеличивает количество крови в последнем, что способствуют еще большему повышению гидростатического давления. Кроме того, высокое отрицательное внутригрудное давление увеличивает посленагрузку левого желудочка, в результате чего снижается отток крови, увеличивается количество крови в малом круге кровообращения и еще больше повышается давление в нем.
Все эти патофизиологические звенья увеличивают фильтрацию через альвеолярно-капиллярную мембрану и способствуют развитию отека легких.
Второй частой причиной возникновения интерстициалыюго отека и отека легких являются тяжелые формы ОРВИ, протекающие с повреждением эндотелия легочных сосудов.
Отравления бензином, керосином, скипидаром и утопление — третья причина возникновения отека легких. Механизм развития отека легких в этих случаях связан с повреждением альвео- лярно-капиллярной мембраны, а также с изменением соотношения между внутриальвеолярным, внутрилегочным давлением и давлением в сосудах малого круга кровообращения.
Клинические проявления отека легких внесердечного происхождения характеризуются развитием шунто-диффузионной острой дыхательной недостаточности (см. соответствующий раздел).
У больных над легкими выслушивается большое количество влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов. Вслед за этим из трахеи начинает выделяться пенистая розовая мокрота. У детей первых месяцев из-за низкой активности сурфактанта вместо пенистой мокроты могут появиться кровянистые выделения или даже может отмечаться кровотечение (Э. К. Цыбулькин, 1987). Параллельно нарастают одышка, тахикардия, цианоз.
Лечение отека легких заключается в поэтапном применении комплекса мероприятий.
1. Оксигенотерапия. Этиловый спирт (10 мл 30—40 % раствора) добавляют в воду, находящуюся в банке Боброва, через которую пропускают ингалируемый раствор. Антифомсилан применяют в виде аэрозоля либо ипстиллируют по 2—3 капли в дыхательные пути.
2. Внутривенное введение 2,4 % раствора эуфиллина. Для детей первого года жизни максимальная суточная доза эуфиллина может быть ориентировочно определена с помощью эмпирической формулы:
1,25 (0,ЗХ возраст в неделях+8).
Для детей в возрасте после года максимальная суточная доза теофиллина несколько увеличивается, достигая наибольшей величины у детей в возрасте 3 лет — 30 мг/кг, такой же она
329
является у детей до 9 лет. С 9 до 12 лет максимальная суточная доза составляет около 25 мг/кг, после 12 лет — около 22 мг/кг.
Такие дозы эуфилллна и теофиллина применяют при тяжелом, угрожающем жизни состоянии. В более легких случаях назначают дозы, составляющие 50—60 % от максимальных.
3.Внутривенное введение лазикса из расчета 2—4 мг/кг. Лазикс также расширяет сосуды, особенно вены, снижает преднагрузку на сердце и увеличивает диурез.
4.Другие средства. Осмотические диуретики при отеке легких, возникшем вследствие сердечной недостаточности, противопоказаны, так как они увеличивают ОЦК, т. е. нагрузку на сердце. Эти диуретики допустимы лишь при отеке легких, возникшем при отравлениях ядами, повреждающими легочную паренхиму (бензином, керосином, скипидаром).
В случае недостаточной эффективности указанных мероприятий продолжают оксигенотерагшю при самостоятельном дыхании в пластиковом мешке с давлением 4—6 см вод. ст. Назначают преднизолон из расчета 2—5 мг/кг. Вводят ганглиоблокаторы (бензогексоний, иентамин), которые расширяют вены, снижая преднагрузку, давление в малом круге кровообращения, трансфузию жидкости в альвеолы. Оптимальные дозы бензогексония для детей в возрасте первых 3 лет составляют 0,5-1,5 мг/кг, пентамина— 1—3 мг/кг, для детей старше 3 лет: бензогексония- 0,25—0,5 мг/кг, пентамина — 0,5-1 мг/кг.
Если отек легких не купируется, то производят интубацию трахеи с дыханием через трубку, при давлении 4—6 см вод. ст. или переводят больного i:a ИВЛ. В эндотрахеальную трубку закапывают антифомсилан или 33 % раствор этилового спирта. Можно повторно ввести диуретики. Пели отек легких возникает на фоне обструкции дыхательных путей, то оказание помощи начинают с эндотрахеалыюй интубации.
При отравлении летучими веществами в комплекс терапии включают зондирование и промывание желудка. Зонд вводят через нос, до промывания в желудок вводят 20—30 мл вазелинового или персикового масла. Транспортировка больных связана с высоким риском для их жизни. Она возможна только после того, как прекращается нарастание дыхательной недостаточности. В транспорте больной должен находиться с приподнятым головным концом. Обязательно проведение во время транспортировки оксигенотерапии.
Для ограничения транссудации жидкости в альвеолы вводят альбумин в концентрации не более К) % и в дозе не больше 0,5 г/кг. Для уменьшения проницаемости сосудов вводят преднизолон, кальция глюконат, аскорбиновую кислоту, рутин.
330