Материал: Sidelnikov

15. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

15.1. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Непосредственной причиной развития аллергических состояний является сенсибилизация к экзоаллергенам (инфекционным и неинфекционным) и реже - к эндо (ауто) аллергенам, под действием которых в «шоковом» органе или ткани развиваются аллергические реакции I—IV типов (по классификации Cell и Coombs, 1968). Наиболее изучен механизм развития немедленной (I тип гиперчувствителыюсти) и замедленной (IV тип гиперчувствительности) аллергии.

Аллергические реакции немедленного типа протекают в три фазы- -иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая.

Иммунологическая фаза начинается при первичном попадании антигена (аллергена) в организм ребенка. Она характеризуется образованием и накоплением большого количества реагиновых антител (IgE), а при вторичном контакте с аллергеном — формированием иммунных комплексов антиген — антитело, фиксирующихся на базофильных гранулоцитах и лаброцитах соединительной ткани.

Впатохимической фазе под воздействием иммунных комплексов антиген • - антитело активируются ферментные системы мембран базофильных гранулоцитов и лаброцитов (протеаза, гистидиндекарбоксилаза и др.), изменяются структурно-функ- циональные свойства мембран, образуются и выделяются биологически активные вещества (медиаторы) — гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, медленно реагирующие вещества аллергии (МРВА), активность которых определяется лейкотриена-

ми С4, Д<|, f^4 — продуктами липогеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, и др.

Впатофизиологической фазе под влиянием медиаторов аллергического воспаления, а также в результате превалирования холинергических процессов над адренергическими развиваются явления повышения проницаемости сосудов, отека и инфильтрации тканей, в ряде случаев (при аллергическом поражении дыхательных путей, пищеварительного канала, мочеполовой области) — процессы гиперсекреции и спазмы гладких мышц, что проявляется различными по степени тяжести клиническими симптомами.

По немедленному типу аллергические реакции развиваются при анафилактическом шоке, поллинозах, атонической форме бронхиальной астмы, некоторых видах крапивницы, отеке Квинке, атопическом дерматите.

Аллергические реакции замедленного типа (IV тип) также

331

имеют фазное развитие. В иммунологической фазе при первичном воздействии аллергена в организме образуются и накапливаются сенсибилизированные Т-лимфоциты, которые при повторном контакте с аллергеном создают иммунный комплекс аллерген — Т-лимфоцит. В патохимической фазе Т-лимфоциты выделяют в ткани биологически активные вещества лимфокины (медиаторы замедленной гиперчувствительности) — факторы переноса, хемотаксиса, лимфолизиса, фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, и др. В патофизиологической фазе под действием лимфокинов развиваются отек и инфильтрация тканей, реже — гиперсекреция вязкой слизи, дискинезия гладкомышечных элементов.

По замедленному типу развиваются инфекционно-аллергиче- ская форма бронхиальной астмы, контактный дерматит, туберкулезные реакции, реакции отторжения трансплантата. Иммунопатологические реакции IV типа наблюдаются также при многих инфекционных заболеваниях и вирусных инфекциях.

Значительно меньше изучено значение при аллергических процессах аллергических реакций III типа, развивающихся под действием аутоаллергенов, протекающих с участием преципитирующих антител (IgG) и комплемента (С3, Со), и реакции II типа — цитотоксические или цитолитические. Доказано наличие аллергических реакций Ш типа при сывороточной болезни, поствакцинальных аллергических реакциях, синдроме Стивенса — Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайелла), иммунокомплексном нефрите, II типа — при гемолитической анемии, агранулоцитозе. Значение этих аллергических реакций при респираторных и кожных аллергических заболеваниях уточняется.

При пищевой, лекарственной, химической аллергии, аллергии на укусы насекомых возможны все 4 типа аллергических реакций. Возможно и сочетание различных типов реакций при аллергических процессах любой локализации и любой этиологии.

Ниже приведена схема лечения бронхиальной астмы, предложенная А. Д. Адо (1976), с нашими дополнениями (рис. 11). Она может быть использована для лечения целого ряда аллергических заболеваний и состояний.

К специфическим методам лечения бронхиальной астмы и других аллергических состояний относят элиминационную терапию и гепосенсибилизацию. Наиболее эффективным методом {особенно при моно- и олигоаллергии) является прекращение контакта с аллергеном, вызывающим аллергический процесс (отмена лекарственных средств, пищевых продуктов, обусловливающих аллергические проявления; удаление ковров, мягкой мебели — при аллергии к домашней пыли; удаление животных, изделий из пера и пуха — при эпидермальной аллергии и т. д.).

332

Рис. 11 Схема лечения бронхиальной астмы по Л. А. Адо (1976) с нашими дополнениями

Кроме того, должны использоваться методы частичной элимина. ции: лечение хронических очагов инфекции, при необходимости — антибактериальная терапия. В тех случаях, когда не удается добиться прекращения контакта с аллергеном, используются методы специфической гипосенсибилизации. Сущность методов заключается в том, что в ответ на введение (подкожно, внутрь, интраназалыю, в ингаляциях, в электрофорезе) установленного аллергена в возрастающих дозах (субпороговых, дозы определяются аллергометрическим титрованием на коже больного) образуются блокирующие антитела (IgG), которые связывают аллерген при повторном контакте с ним, подавляют выработку реагинов (IgE), нейтрализуют действие реагинов, образуя анти-антитела. Лечение проводят в период ремиссии заболевания в течение нескольких летРазнообразные схемы специфической гипосенсибилизации подробно описаны в специальной литературе. Данный метод лечения в 50—90 % случаев предупреждает повторные обострения заболевания. Он используется при аллергических заболеваниях дыхательных путей, пищеварительного канала, аллергических дерматозах.

К неспецифическим средствам, подавляющим выработку антител, т. е. воздействующим на иммунологическую фазу аллергических реакций немедленного и замедленного типов, относятся глюкокортикостероидные, иммунодепрессивные и иммунокорригирующие препараты. Глюкокортикостероиды (преднизолон,

333

гидрокортизон, урбазон, триамсинолон, дексазон и др.), реже иммунодепрессанты (хингамин, циклофосфан, 6-меркаптопурин, имуран, метатрсксат и др.), подавляющие пролиферацию лимфоидной ткани, угнетающие синтез антител, оказывающие сильное противоаллергическое, противовоспалительное, антитоксическое действие, используют, как правило, при тяжелых, угрожающих жизни аллергических состояниях — анафилактическом шоке, тяжелых астматических приступах, астматическом состоянии, синдроме Стивенса — Джонсона, синдроме Лайелла, сывороточной болезни. При трех последних абсолютным показанием к назначению указанных препаратов является, кроме того, развитие тяжелых аутоиммунных процессов. В этих случаях используют максимальные возрастные дозы препаратов (по преднизоло- ну)--до 5—8—10 мг/кг в сутки с медленным постепенным снижением, на фоне длительного назначения хингамина (делагила). В конце курса лечения целесообразно назначение стимуляторов коркового вещества надпочечников — кортикотропина, ΑΚ'Π", этимизола, глицирама. При лечении глюкокортикостероидными препаратами необходимо постоянно контролировать состояние психики больного, массу тела, ЛД, показатели периферической крови (включая количество тромбоцитов и свертываемость), уровень глюкозы в крови. Лечение проводят в комплексе с назначением препаратов калия, суточную дозу распределяют с учетом циркадного ритма синтеза глюкокортикостероидов (2/з дозы — в утренние часы). Доза и продолжительность терапии определяются тяжестью заболевания, возрастом, массой тела, эффективностью терапии.

Глюкокортикостероидные препараты (чаще гидрокортизон — микрокристаллическую суспензию) используют, кроме того, при тяжелом течении аллергических артритов, бурситов, тендовагинитов — для местного применения в компрессах (с димексидом), в электрофорезе.

При тяжелом течении аллергических конъюнктивитов, блефаритов, ирита, в случае отсутствия эффекта от других методов лечения применяют 0,5 % гидрокортизоновую глазную мазь, 0,3 % раствор преднизолона.

При аллергических заболеваниях кожи (экземе, атоническом дерматите и др.), при тяжелом, генерализованном, торпидном их течении, отсутствии эффекта негормональных методов терапии допустимо кратковременное использование глюкокортикостероидных мазей: фторокорта, локакортена, лориндена С, локасалена, целестодерма, 0,5 % преднизолоновой и 1 % гидрокортизоновой мазей.

Заслуживают внимания бекотид, бекломет, беклометазона дипропионат — глюкокортикостероиды, оказывающие выраженное местное противоаллергическое и противовоспалительное дей-

334

ствие, не дающие системных побочных эффектов, восстанавливающие чувствительность бронхов к бронходилататорам, позволяющие постепенно снизить дозы традиционных глюкокортикостероидов. Эти лекарственные средства широко применяют при тяжелом течении респираторных аллергозов, особенно при бронхиальной астме. Больные принимают с помощью карманного ингалятора по I—2 ингаляции препарата (50—100 мкг) 2—4 раза в день в течение нескольких недель и даже месяцев. Кроме того, имеются сообщения об эффективном использовании бекотида, бекламета и беклометазона дипропионата в местном лечении тяжелых аллергических дерматозов (для орошения наиболее воспаленных участков кожи).

Особое место среди лекарственных средств, воздействующих на иммунологическую фазу аллергических реакций, занимают иммунокорригирующие препараты—декарис (левамизол), вилозен, тималин, Т-активин, восстанавливающие сниженные функции Т-лимфоцитов, стимулирующие фагоцитарную и хемотаксическую способность нейтрофильных гранулоцитов до нормального уровня. Повышение количества и функциональной активности тимуезависимых лимфоцитов при этом осуществляется преимущественно вследствие увеличения количества Т-супрессо- ров, как полагают, за счет Т-субпопуляции, контролирующей синтез реагиновых IgE-антител. Таким образом, повышение уровня Т-лимфоцитов за счет Т-супрессоров приводит к подавлению синтеза аллергических антител. Наилучший эффект иммунокорригирующей терапии отмечается на ранних этапах аллергических заболеваний, когда ведущими в патогенезе являются иммунологические нарушения. Декарис назначают внутрь по 1—2,5 мг/кг на один прием, 1—2 раза в неделю в течение 2—· 3 мес (в детской таблетке содержится 50 мг левамизола), вилозен — в виде раствора по 2—3 капли в носовые ходы каждые 2 ч в течение 14—20 дней, тималин внутримышечно и Т-активин под- кожно—-по 1—5 мг на введение в зависимости от возраста в течение 3—5—10 дней (во флаконах содержится по 10 мг препарата). Курсы иммунокорригирующего лечения можно повторять 2—3 раза в год с перерывом 3—6 мес, в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия), желательно иод контролем развернутого общего анализа крови и иммунограммы.

К эффективным средствам лечения аллергических состояний относятся лекарственные препараты, воздействующие на патохимическую фазу аллергических реакций,—-антимедиаторные, мембраностабилизирующие средства, а также гистаглобулин и иммуноглобулин противоаллергический.

Среди антимедиаторных препаратов традиционно наиболее широкое применение получили противогистамннные средства, оказывающие действие, противоположное гистамину· Последний.

335