аспирации рвотных масс его укладывают на бок и производят эвакуацию содержимого желудка зондом. Согревают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, а при необходимости проводят оксигенотерапию.
Каждые 10—15 мин до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.
Внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата (1 мл на год жизни), противогистачинные препараты (димедрол, дипразин, супрастин или другие) в возрастных дозах, назначают глюкокортикостероидные гормоны — гидрокортизон, преднизолон, дексазон или другие из расчета 2—5 мг/кг по преднизолону. Предпочтительнее вводить гидрокортизон ввиду его более быстрого действия. Сердечные гликозиды вводят на изотоническом растворе натрия хлорида в возрастных дозах. При асфиктическом течении шока, когда наблюдаются явления бронхоспазма, назначают бронхолитические средства (эуфиллин, алупент, новодрин) в возрастных дозах.
При наличии признаков острой обструктивной дыхательной недостаточности необходимо немедленно отсосать слизь из дыхательных путей и ротовой части глотки при помощи электроотсоса и предотвратить западение языка или устранить его, если западение уже произошло. Проводят ингаляцию кислорода. Возникновение отека гортани требует интубации или даже трахеостомии. При неэффективном дыхании проводят ИВЛ с помощью объемно-частотных аппаратов. При быстром и особенно при молниеносном возникновении анафилактического шока необходимо проводить хорошо контролируемую инфузионную терапию в центральные вены (наиболее часто в подключичную или наружную, или внутреннюю яремную). Это позволяет постоянно контролировать центральное венозное давление и набирать кровь для исследования КОС и водно-электролитного состояния в динамике. Нормализация центрального венозного давления достигается путем увеличения ОЦК (введения плазмозамещающих жидкостей) и увеличения возврата крови от периферии к центру. При артериальной гипотензии внутривенно капельно! вводят норадреналина гидротартрат или мезатон в обычной дозе.
Сердечные гликозиды (коргликон, целанид, строфантин К) вводят внутривенно струйно в изотоническом растворе натрия хлорида в обычной дозировке.
Также проводят симптоматическую и посиндромную терапию в зависимости от того, в каком клиническом варианте протекает шок.
Эффективность лечения анафилактического шока, в первую очередь, зависит от того, как быстро после начала шока начали
341
оказывать помощь, и от правильности ее проведения. В связи: с этим в каждом отделении должны быть отпечатанная схема оказания неотложной помощи и укомплектованная противошоковая аптечка. Не только врачи, но и медицинские сестры должны знать, что следует делать при возникновении шока. В манипуляционной или палате интенсивной терапии должны быть приборы, аппаратура, инструменты, которые используют при выведении больного из шока.
Профилактика анафилактического шока заключается в тщательном изучении общего и аллергологического анамнеза. Особое внимание следует уделять детям, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции. Родителям детей с аллергическими реакциями нужно выдавать на руки сведения о том, на какой препарат обнаруживалась реакция и в чем она заключалась. В истории болезни на видном месте должна быть запись о наличии аллергической реакции в анамнезе.
15.4. ПОЛИМОРФНАЯ ЭРИТЕМА
Полиморфная эритема характеризуется появлением полиморфной сыпи (папулы, везикулы, буллы, геморрагии и др.), возникающей чаще всего в результате воздействия лекарственного препарата при наличии гиперчувствительности к нему. Одновременно наблюдаются обшетоксические симптомы. Некоторые авторы считают, что полиморфная эритема (I стадия), синдром Стивенса—Джонсона (II стадия) и синдром Лайелла (III стадия) представляют собой разные стадии одного и того же процесса. При легком течении этого заболевания общетоксические симптомы выражены меньше, а клинические проявления на коже легче поддаются лечению. Наличие синдрома Стивенса — Джонсона, синдрома Лайелла или геморрагической вазопатии свидетельствует о тяжелом течении заболевания, в основе которого лежат аллергические и токсические механизмы. Путь поступления лекарственного средства в организм, как правило, не имеет значения, хотя чаще полиморфная эритема возникает при парентеральном введении препарата.
Клиника. На фоне медикаментозного лечения (чаще антибиотиками) появляется сыпь (папулы, везикулы, кореподобная сыпь), которая очень быстро трансформируется в буллезную или буллезно-геморрагическую, местами сливающуюся. Поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается повышением температуры или на ее фоне отмечаются явления токсикоза. Пузыри достигают размеров 5—10 см и более, легко вскрываются, наблюдается положительный симптом Никольского. На коже наряду с полиморфной сыпью обнаруживаются участки эрозивной поверхности. Поражение распространяется на слизистые оболоч-
342
ки глаз, полости рта и носа, крайней плоти, прямой кишки. Отмечаются признаки поражения сердца (очаговый или диффузный миокардит), почек и других органов и систем.
Лечение следует начинать как можно раньше, сразу же после диагностики одной из форм заболевания. Необходимо немедленно исключить парентеральное введение препарата или устранить его воздействие при местном применении. При поступлении аллергена внутрь следует удалить его остатки (промывание желудка, очистительная клизма). Нужна срочная госпитализация, лучше в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. Назначают противогистаминные препараты внутримышечно или внутривенно в обычных дозах или несколько больших. Вводят глюкокортикоидные гормоны в дозе по преднизолону 2—5 мг/кг массы в сутки внутривенно или внутримышечно. Доза глюкокортикоидов зависит от тяжести состояния, с утяжелением его дозу увеличивают. Серьезное внимание уделяют обработке слизистых оболочек и уходу за ними, чтобы не допустить образования спаек. Для обработки кожи и слизистых оболочек применяют глюкокортикоидные мази, не содержащие противобактериальных средств (например, иреднизолоновую). Хорошо зарекомендовал себя аэрозоль пантенол, действующим началом которого является вещество, близкое по своей структуре к пантотеновой кислоте. Этим аэрозолем опыляют пораженный участок с расстояния 10—20 см., регулируя толщину слоя до 3—5 раз в течение суток. Флакон перед применением следует встряхнуть. Рекомендуется делать примочки из фурацилина, резорцина на эрозированные участки кожи.
Необходимо проводить дезинтоксикационную терапию и лечение кардиоваскулярного синдрома, включая сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, панангин, аскорбиновую кислоту и другие препараты. Большая поверхность поражения требует лечения под каркасом, как при ожогах, с обязательным включением антибактериальной терапии для профилактики септических осложнений и пневмонии. Если причиной возникновения полиморфной эритемы явились противомикробные средства (антибиотики или сульфаниламидные препараты), то антибактериальные препараты следует назначать из других групп, чтобы избежать парааллергических и перекрестных реакций.
Клиницисты хорошо знают, как тяжело протекает полиморфная эритема, но все же своевременно начатое лечение с учетом этиологических и патогенетических механизмов в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.
343
15.5. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ |
. > |
И СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ |
|
Проведение плановых профилактических прививок |
привело |
к значительному снижению уровня опасных инфекционных заболеваний или исчезновению их. Например, человечество избавилось от натуральной оспы, против которой не так давно еще проводили вакцинацию. Применение крови и ее препаратов в комплексном лечении многих заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза позволяет значительно улучшить эффективность проводимой терапии. Тем не менее введение чужеродного белка не всегда безопасно и может обусловить развитие поствакцинальных осложнений или сывороточной болезни. Поствакцинальные осложнения так же, как и сывороточная болезнь, возникают у детей с наследственной и конституциональной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям и особенно часто у детей с аллергическими заболеваниями.
При отсутствии противопоказаний плановые профилактические прививки проводят всем детям. Реакция на прививки может быть местной и общей. Время, через которое она возникает после вакцинации, зависит от введенного препарата, «готовности» организма ребенка ответить аллергической реакцией, некоторых других факторов. Возникновение поствакцинальных осложнений может быть связано с нарушением правил асептики и антисептики, природой, качеством и специфическими свойствами вводимых препаратов, индивидуальными особенностями детского организма и его способностью дать аллергическую реакцию, наличием интеркуррентных заболеваний и других факторов, которые могут понизить «аллергический порог». Местная реакция может отмечаться через I—2 ч, достигает максимального развития через I —2 сут, а в последующие сутки постепенно угасает. Клиническими проявлениями местной реакции являются гиперемия, инфильтрат, холодный абсцесс, возникновение аллергической сыпи и отека в месте введения, регионарный лимфаденит, некроз мягких тканей.
При нарушении правил асептики и антисептики могут развиться абсцесс, флегмона, токсико-ссптичсское состояние, остеомиелит и др.
Общие реакции часто сочетаются с местными.
С. Д. Носов, В. П. Брагинская (1972) систематизировали по органно-синдромальному принципу патологические процессы, возникающие в поствакцинальный период при иммунизации наиболее распространенными вакцинами (БЦЖ, АКДС, противополиомиелитной, коревой, оспенной, тифо-паратифозной, антирабической). Противооспенная вакцинация в настоящее время не проводится, тем не менее в нижеприведенном перечне
344
осложнений, необычных реакций и других патологических процессов, возникающих после профилактической иммунизации, мы считаем целесообразным ее оставить (табл. 39).
Клиника и диагностика. Осложнения после первой вакцинации встречаются реже, чем после повторных вакцинаций. Наиболее опасными поствакцинальными осложнениями являются анафилактический шок, отек гортани, кардиопатия, поражение нервной системы. Возникновение этих осложнений требует немедленного начала лечения, так как от его своевременности часто зависит не только здоровье ребенка, но и его жизнь.
Поставить диагноз поствакцинального осложнения легко в том случае, если известно, что была вакцинация и имеются местные проявления.
Симптомы сывороточной болезни обычно возникают через 6—12 сут, чаще на 8— 9-е сутки после введения сыворотки. Этот латентный период может сокращаться до 3 ч или увеличиваться до 24 сут. Если сыворотка введена впервые, то в скрытый период наряду с элиминацией чужеродного белка происходит выработка антител. При достижении уровня антител, достаточного для клинического проявления сывороточной болезни, возникают ее симптомы. Клиническая картина заболевания зависит от того, в каких органах и тканях фиксированы антигены. Первым признаком сывороточной болезни обычно является реакция в месте введения сыворотки. В дальнейшем возникают общие ее проявления: повышение температуры тела, полиморфная сыпь на теле, системное увеличение лимфатических узлов, отеки и др.
Диагностика сывороточной болезни обычно не представляет трудностей, если имеются указания на введение сыворотки.
Неотложная помощь при поствакцинальных осложнениях и сывороточной болезни сходна с оказанием помощи при крапивнице и отеке Квинке: назначение антигистаминных препаратов внутримышечно или внутривенно в обычных дозах; кальция хлорид или кальция глюконат внутривенно или внутрь; назначение аскорбиновой кислоты; в тяжелых случаях используют глюкокортикоидные гормоны коротким курсом в обычных дозах. Проводят симптоматическую и посиндромную терапию.
Профилактика. Профилактические прививки и введение белковых препаратов парентерально должны осуществляться после уточнения аллергологического анамнеза и при отсутствии противопоказаний. Наличие отягощенного аллергологического анамнеза не является абсолютным противопоказанием для введения сывороток и вакцин, но требует вдумчивого отношения врача и его готовности к оказанию неотложной помощи больному.
345