Материал: Sidelnikov

Для купирования судорог используют 10 % раствор кальция хлорида внутривенно (5—10 мл), при необходимости 0,5 % раствор диазепама внутривенно (0,3—0,5 мг/кг или 0,1—0,2 мл/год жизни). При выраженной гипокалиемии добавляют препараты калия, при гипонатриемии —препараты натрия. По показаниям используют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, антигипоксанты. Проводят все необходимые мероприятия для борьбы с коллапсом, лечение основного заболевания, вызвавшего кому.

Контроль ионограммы плазмы в начале лечения осуществляется через 6—8 ч, в дальнейшем не менее 1 раза в сутки. Для восстановления ионного баланса требуется несколько суток, поэтому необходимо произвести катетеризацию крупной вены для контроля и коррекции электролитов.

12.КРИЗЫ У ДЕТЕЙ

12.1ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Криз (crisis; франц.— crise, от греч krisis •—внезапная перемена в течении заболевания) ·— неожиданно возникающее, относительно кратковременное состояние, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов заболевания.

Гипертонический криз развивается как при гипертонической болезни, так и при почечной гипертензии. Как правило, гипертонические кризы возникают при психоэмоциональных перенапряжениях.

Считают, что гипертонический криз сопровождается изменениями со стороны гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к усиленной секреции АКТГ, вазопрессина, глюкокортикоидов и альдостерона. Во время гипертонического криза возрастает содержание катехоламинов в крови и увеличивается их экскреция с мочой. Прессорные амины оказывают выраженное действие на артериолы, повышая их реактивность вследствие увеличения внутриклеточного содержания натрия. Кроме того, возбуждение гипоталаморетикулярных структур мозга может привести к нарушениям внутрипочечной гемодинамики (уменьшению кровотока в корковом и увеличению кровотока в мозговом веществе почек). Ишемия коркового вещества почек обусловливает повышенное производство ренина, а увеличение кровотока в мозговом веществе часто способствует образованию простагландинов и кининов, препятствующих гипертензивной реакции. При преобладании образования прессорных веществ ренин вызывает усиленный синтез ангиотензина, а последний стимулирует образование альдостерона.

216

Гипертонический криз сопровождается повышением АД, при этом возникают сильная головная боль, чаще распирающего характера, боль в глазах (спонтанная, но усиливающаяся при движении глаз), тошнота, рвота, шум и звон в ушах, головокружение. Из вегетативных симптомов отмечаются ощущение жара в лице, гиперемия или бледность лица, озноб, парестезии в конечностях и спине, полиурия.

Больные испытывают чувство тревоги и страха.

риант гипертонического криза. Этот криз возникает остро, но относительно легко протекает. Наблюдаются выраженные веге- тативно-сосудистые расстройства (головная боль, возбуждение, дрожь, тахикардия). В момент развития гипертонического криза повышается преимущественно систолическое и пульсовое давление, увеличивается минутный объем сердца, но при этом не возрастает общее периферическое сопротивление кровотока (может даже снижаться). Обычно эта разновидность гипертонического криза продолжается 1—3 ч, и иногда отмечается обильное мочеиспускание.

У больных гипертонической болезнью ЦБ и III стадии чаще развивается гипокинетический вариант гипертонического криза. Этот криз протекает тяжелее, в клинике преобладают мозговые симптомы: сильная головная боль, головокружение, сонливость, тошнота, рвота. Значительно повышается периферическое сопротивление кровотоку, при не меняющемся минутном объеме крови.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе. Для купи-

рования гипертонического криза проводят следующие меропроятия:

—внутримышечно или внутривенно вводят дибазол по 0,5—•

1мл 1 % раствора или 2—3—4 мл 0,5 % раствора;

—можно внутривенно ввести 0,5—1,5 ил 2 % раствора папаверина. Папаверин внутривенно вводят очень медленно, так как возможны развитие атрио-вентрикулярной блокады, желудочковые экстрасистолы, фибрилляция желудочков;

—для купирования гиперкинетического варианта гипертонического криза можно использовать 25 % раствор магния сульфата, который оказывает успокаивающее действие на ЦНС. В зависимости от дозы магния сульфат вызывает седативный, снотворный или наркотический эффект, 25 % раствор магния сульфата вводят внутримышечно по 5—10 мл, внутривенно также 5—10 мл — вводят очень медленно;

—при отсутствии эффекта можно использовать клофелин. Его вводят внутримышечно, подкожно и внутривенно. Для внутривенного введения используют 0,01 % раствор клофелина по 0,3—0,5 мл, разводя это количество в 10—15 мл изотони-

217

ческого раствора натрия хлорида; вводят со скоростью 0,25—

1мг/(кг-ч);

—при отсутствии клофелина можно воспользоваться пирроксаном. Внутримышечно вводят ί—2 мл его I % раствора, 1—2 раза в день;

—при тяжелых формах гипертонического криза, протекающих по гиперкинетическому варианту, можно воспользоваться оральным применением резерпина и октадина;

—при симпатико-адреналовых кризах у больных с диэнцефальным синдромом назначают анаприлин. Ампулированный

препарат изготавливали в Югославии под названием индерал, з ампулах содержится 1—5 мл 0,1 % раствора. Внутривенно вводят 0,5—1 мг.

Для усиления гипотензивного эффекта, ликвидации гиперволемии и отека мозга назначают диуретики, в первую очередь фуросемид.

При значительном повышении АД в условиях стационара применяют ганглиоблокаторы. Пентамин обычно вводят внутримышечно, а бензогексоний — внутривенно медленно в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Однократные дозы пентамина и бензогексония для детей приведены в табл. 29 (М. А. Канаева и соавт., 1969; В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989).

Наиболее опасный нежелательный эффект пентамина и бензогексоЕШЯ — оргостатический коллапс. Ганглиоблокаторы противопоказаны при нарушении функции почек, гипотензии, тромбозах. Применение ганглиоблокаторов требует большой осторожности, постоянного контроля АД при лечении ими, так как в этот период АД не должно снижаться более чем на 1/3 от исходного уровня.

12.2. КАТЕХОЛАМИНОВЫЙ КРИЗ

Катехоламиновый криз при феохромоцитоме характеризуется внезапным значительным повышением АД и разнообразными вегетативными и обменными нарушениями. В основе их лежит

218

гиперпродукция катехоламинов (адреналина, норадреналина). Артериальная гипертензия вызывается не только сосудосуживающим действием катехоламинов, но и активацией системы ренин — ангиотензин — альдостерон.

Катехоламиновый криз при феохромоцитоме может быть спровоцирован физическим перенапряжением, нервно-эмоцио- нальным воздействием, давлением на опухоль, но можно и не установить причину его возникновения. Криз развивается бурно. Внезапно появляется бледность кожи, больной покрывается потом, он сильно возбужден, дрожит, испытывает чувство страха. Жалуется на сильную головную боль и головокружение, боль за грудиной. Резко повышается систолическое давление (250—300 мм рт. ст.), диастолическое давление может повышаться, но может сохраняться на прежнем уровне. Отмечаются тахикардия, нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии или мерцания предсердия. Характерны лейкоцитоз и эозинофилия, гипергликемия, глюкозурия. В моче определяется большое количество катехоламинов, значительно больше, чем при гипертонических кризах на фоне гипертонической болезни.

Катехоламиновый криз длится от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается внезапно. Иногда в период выхода из криза наблюдается резкое падение АД, вплоть до коллапса.

Неотложная помощь. Показано применение альфа-адрено- блокаторов тропафена и фентоламина.

Тропафен обладает свойством уменьшать или полностью снимать альфа-адренергические эффекты, вызываемые адреналином, норадреналином, адренолитичоскими веществами, а также раздражением симпатических нервов. Он сильно расширяет периферические сосуды и снижает АД. Для купирования и предупреждения гипертонических кризов вводят подкожно или внутримышечно 0,3—0,5 мл 1 или 2% раствора тропафена.

При внутримышечном введении тропафена гипотензивный эффект более продолжительный. Тропафен выпускают в порошках по 0,02 г (20 мг) и ампулах. Для приготовления 1 % раствора вводят в ампулу 2 мл воды, а для приготовления 2% раствора — 1 мл.

Фентоламин оказывает блокирующее влияние на передачу адренергических сосудосуживающих импульсов. Благодаря этому действию снимается спазм периферических сосудов, особенно артериол и прекапилляров. Фентоламин выпускают в таблетках по 0,025 г. Назначают по 1 таблетке 2—3 раза в день (после еды).

219

12.3. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гиперкальциемический криз (с. hypercalciaemica) возникает как осложнение первичного гиперпаратиреоза, обусловленного аденомой или гиперплазией околощитовидных желез, и проявляется интоксикацией, вызванной гиперкальциемией. Кроме того, гиперкальциемия развивается при повышенном содержании в организме кальциферола и переломах костей.

Спровоцировать гиперкальциемический криз могут; грубая пальпация околощитовидных желез, назначение молочной диеты или анацидных препаратов больным гиперпаратиреозом.

Гиперкальциемический криз развивается, когда концентрация кальция в крови достигает 3,25—3,75 ммоль/л и более.

Криз, как правило, начинается болью в животе с эпицентром в надчревной области. В дальнейшем развивается тошнота, переходящая в неукротимую рвоту. Больной жалуется на жажду, повышение температуры, боль в суставах и мышцах. Развивается мышечная слабость, могут возникать судороги. На ЭКГ регистрируются тахикардия и укорочение интервала Q — Т. Вышеописанная клиника быстро сменяется спутанностью сознания и развитием комы на фоне коллапса и азотемии. Может наступить летальный исход. Иногда развиваются острая метастатическая легочная кальцификация, Ο Π Η и острый панкреатит. При резком возрастании концентрации кальция в крови может наступить остановка сердца в систоле.

Неотложная помощь. Интенсивность лечебных мероприятий определяется концентрацией кальция в сыворотке крови:

—при концентрации кальция в сыворътке крови 3,25 ммоль/л отменяют препараты кальция, проводят форсированный диурез;

—при увеличении содержания кальция до 3,25—3,75 ммоль/л назначают препараты фосфора, глюкокортикоиды, диуретики (лазикс), кальцитонин— 1—5ед/(кг-сут).

—если количество кальция превышает 3,75 ммоль/л, внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида, лазикс внутривенно в разовой дозе 1 мг/кг, ЭДТА в растворе глюкозы с концентрацией ЭДТА 7 мг/кг или в дозе 50 мг/кг в течение 3—4 ч на фоне кардиомониторного контроля. При этом необходимо иметь наготове раствор кальция в шприце.

Показан перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.

— в случаях первичной паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез показано их срочное удаление.

220