перфузии, при внутриклеточном — внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, при внутрисосудистом — в циркулирующей крови, при постгепатитном — в циркулирующей крови в результате появления в крови аутоантител к эритроцитам (гемолизинов).
Гемолитические кризы возникают при гемолитических анемиях, в основе которых лежат повышенная способность эритроцитов к разрушению и уменьшение продолжительности их жизни.
Гемолитические анемии разделяются на наследственные и приобретенные (табл. 30).
Клиника. Симптомы гемолитической анемии патогенетически связаны с интенсивным разрушением эритроцитов, что наиболее ярко выражено в период гемолитического криза. Криз, как правило, возникает внезапно под воздействием перегревания, переохлаждения, переутомления, травм, инфекционного проиесса и других факторов.
Больные жалуются на общую слабость, головокружение, боль в костях, мышцах, животе. Отмечаются повышение температуры,
Таблица 30. Гемолитические анемии, сопровождающиеся гемолитическим кризом
Гемолитические ане- |
Патогенетические механизмы, лежащие |
Разновидность гемолиза и |
|
особенности течения забо- |
|||
мии |
в основе гемолиза эритроцитов |
||
левании |
|||
|
|
Наследственные
Приобретенные
Нарушения в мембранах эритро- |
Внутриклеточный, |
|||||
цитов |
(болезнь |
Минковского — |
хроническое течение |
|||
Шоффара) |
|
|
|
|
||
Дефицит некоторых |
фермен- |
|
||||
тов и эритроцитах: глюкозо-6- |
|
|||||
фосфатдегидрогеназы, |
|
|||||
чмруваткиназы, |
глутатиоирс- |
|
||||
дуктазы. |
|
|
|
|
||
Гемоглобиноз |
(серповиднокле- |
|
||||
точная |
анемия, талассемия) |
|
||||
Воздействие антител, |
химиче- |
Впутрисосудистый, |
||||
ских |
соединений |
(свинцовая |
острое течение |
|||
интоксикация, |
|
отравление |
|
|||
кислотами, органическими ге- |
|
|||||
молитическими ядами), физи- |
|
|||||
ческих и механических фак- |
|
|||||
торов. |
Разрушение эритроци- |
|
||||
тов |
малярийным |
плазмодием |
|
|||
Ьолезнь Маркиафавы — Мике- |
Внутриклеточный, |
|||||
ли |
(пароксизмальная |
ночная |
хроническое течение |
|||
гемоглобинурия) —• аутоим- |
|
|||||
мунное заболевание, при ко- |
|
|||||
тором |
гемолиз |
эритроцитов |
|
|||
связан с изменением структу- |
|
|||||
ры |
их |
мембран |
|
|
|
|
226
одышка, тахикардия. При разрушении большого количества эритроцитов общее состояние больных может быть очень тяжелым, сопровождается нарушением сознания вплоть до прострации и развития шока.
Гемолиз эритроцитов вызывает повышение содержания непрямого билирубина в крови и развитие желтухи. В кишках образуется большое количество уробилирубиногена и стеркобилирубиногена, что приводит к интенсивному окрашиванию каловых масс. В связи с интенсивным всасыванием стеркобилирубиногенав кишках возрастает содержание уробилирубиногена и уробилина в моче, в результате чего моча приобретет вид пива или крепкого чая. Реакция на билирубин в моче отрицательная, так как непрямой билирубин из крови не попадает в мочу.
Значительно снижается количество эритроцитов и гемоглобина в моче, отмечаются высокий ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, может определяться гиперлейкоцитоз. В костномозговом пунктате выявляется гиперплазия эритроидных элементов.
При внутрисосудистом гемолизе наблюдается гемоглобинемия. При этом гемоглобин не может быть полностью захвачен гаптоглобином и свободный гемоглобин поступает в мочу; возникает гемоглобинурия, в результате чего моча приобретает черный или бурый цвет. Возможна закупорка почечных канальцев гемоглобином и обломками эритроцитов с развитием Ο Π Η .
Кроме клинических проявлений, обусловленных гемолизом, при отдельных формах гемолитических анемий имеются некоторые особенности. Так, при болезни Минковского — Шоффара могут отмечаться другие аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого неба), увеличение печени и селезенки, высокий ретикулез, микросфероцитоз (средний диаметр эритроцита уменьшен до 5-6 мкм), сдвиг кривой Прайс — Джонса влево, снижение осмотической резистентности эритроцитов. В связи с тем, что заболевание имеет хроническое течение и характеризуется постоянно повышенным содержанием билирубина, в желчи создаются условия для образования билирубиновых камней и развития желчнокаменной болезни, сопровождающейся печеночной коликой с возможностью возникновения механической желтухи.
Для талассемии также характерны аномалии развития, увеличение печени и селезенки. У больных талассемией отмечаются остеонороз трубчатых костей с истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости, «угольчатый» периостоз костей черепа, который на рентгенограмме приобретает вид «щетки» или «ежика». Анемия гипохромного характера, эритроциты имеют своеобразный вид (мишеневидные эритроциты) в связи с расположением гемоглобина в центре,
8* |
227 |
их осмотическая стойкость высокая. Гемолитические кризы возникают уже в раннем детском возрасте.
Для серповидноклеточнои анемии характерен феномен серповидиости эритроцитов, бледные эритроциты. Осмотическая резистеитность не изменена. Гемолитические кризы при серповидноклеточнои анемии возникают у детей раннего возраста.
Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), характеризуются развитием гемолиза, чаше при приеме лекарств (сульфаниламидных и противотуберкулезных препаратов, ацетилсалициловой кислоты и др.) Специальным исследованием устанавливают снижение активности Г-6-ФДГ.
Дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах является причиной нарушения пентозофосфатного цикла (аэробный путь окисления глюкозы); в результате не образуется активный водород, необходимый для восстановления глутатиона, защищающего гемоглобин и мембрану эритроцитов от окислителей, которыми могут быть лекарственные препараты. Таким образом, эритроцит, не защищенный глутатионом, гемолизируется. Осмотическая резистентность может быть как пониженной, так и нормальной.
Для аутоиммунной гемолитической анемии характерно наличие антиэритроцитарных антител (прямая и непрямая пробы Кумбса положительные). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.
Болезнь Маркиафавы — Микели (хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной гемоглобинурией) характеризуется гемолизом эритроцитов преимущественно в сосудах почек, выделением гемоглобина и гемосидерина с мочой. Склонность к гемолизу эритроцитов при этом заболевании связана с дефицитом фермента ацетилхолинэстеразы. Гемолиз может быть вызван нормальными компонентами крови, такими, как тромбин, комплемент, пропердин и др. Кроме того, эритроциты очень чувствительны к смещению рН крови в кислую сторону, что отмечается во время сна. Поэтому гемолитический криз возникает, как правило, ночью, а утренняя моча приобретает темный цвет за счет наличия в ней гемоглобина и и гемосидерина. Во время криза у больных повышается температура и возникает боль в поясничной области. Могут наблюдаться тромбозы мезентериальных сосудов и других периферических сосудов. Тромбообразование обусловлено появлением при гемолизе крупных гемоглобино-гаптоглобиновых молекул, в которых могут содержаться форменные элементы крови. При исследовании периферической крови у больных выявляют анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейко- и гранулоцитопению с относительным лимфоцитозом. Для подтверждения
228
диагноза производят специальные гематологические тесты: пробу Хема и сахарозную пробу.
Лечение и оказание неотложной помощи. Во время гемоли-
тического криза образуется большое количество токсических веществ. Следовательно, необходимо провести, в первую очередь, мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма. С этой целью осуществляют инфузионную и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида. Для обеспечения дезинтоксикационного эффекта назначают гемодез и 10 % раствор альбумина (связывает непрямой билирубин). Нормализация капиллярного кровообращения обеспечивается назначением реополиглюкина.
Для предупреждения почечного блока, который развивается в результате образования в почечных канальцах солянокислого гематина, внутривенно вводят 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета:
ВН, ммоль/лХмасса тела, кг 3
Если дефицит оснований не определен, внутривенно вводят 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета 3—8 ммоль/ (кг-сут). В 100 мл 4 % раствора содержится приблизительно 44 ммоль бикарбоната натрия. Натрия гидрокарбонат вводят до появления основной реакции мочи (рН=7,5—8).
На фоне инфузионной терапии показано назначение препаратов, стимулирующих диурез: 2,4 % раствор эуфиллина, 1 % раствор лазикса. При отсутствии эффекта показан гемодиализ.
Выраженная анемия требует переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов (5 мл/кг массы), подобранных индивидуально по результатам непрямой пробы Кумбса.
При развитии синдрома гиперкоагуляции назначают гепарин по схеме (см. о лечении ДВС-синдрома).
Больным с приобретенными анемиями, особенно иммунного генеза, назначают глюкокортикоиды в дозе 1,5—5 мг/кг массы (по преднизолону), которые вводят парентерально.
При болезни Маркиафавы — Микели назначают анаболические гормоны. Метандростенолон (дианобол, неробол) применяют в суточной дозе 0,2—0,4 мг/кг 1—2 раза в день перед едой. Ретаболил вводят внутримышечно 1 раз в неделю в дозе 0,5 —1мг/кг в течение 1,5—2 мес, затем на протяжении 1,5—3 мес вводят уменьшенную (поддерживающую) дозу — от 2,5 до 0,5 мг/кг.
Назначают также антиоксиданты. Токоферола ацетат (витамин Е) выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих 5 %,
229
10 % и 30 % раствор его в масле. В 1 капле этих растворов содержится соответственно 1, 2 и 6 мг токоферола ацетата, в 1 мл — 50, 100 и 300 мг витамина соответственно. Токоферола ацетат выпускают также в капсулах, содержащих 0,1 или 0,2 мл 50 % раствора в масле. Токоферола ацетат оказывает выраженное антиоксидантное действие, он угнетает и ограничивает свободнорадикальные реакции и тем самым защищает ненасыщенные жирные кислоты в линидах от псроксидации, т. е. защищает клеточные и субклеточные мембраны от повреждения. Кроме того, токоферола ацетат стимулирует синтез тема, а благодаря этому и синтез гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглоб'ина, цитохромов, кеталазы, пероксидазы).
В. А. Русель, И. В. Маркова (1989) рекомендуют назначать токоферола ацетат в физиологических дозах: детям грудного возраста — по 5—10 мг в сутки, старшим детям — по 10—15 мг в сутки. В таких дозах препарат можно назначать на протяжении 1 -2 мес. После перерыва в 3—6 мес лечение можно повторить. В ситуациях, требующих получения быстрого эффекта, вводят внутримышечно более высокие дозы, но на 5 -7 дней, а затем переходят на прием физиологических доз. При гемолитических анемиях, в том числе у новорожденных, назначают по 10— 15 мг/кг в сутки в течение недели. При склередеме и склереме внутримышечно вводят по 30-100 мг ц сутки в течение недели.
Восполнение эритроцитов осуществляется внутривенным введением эритроцитарной массы 7—9-дневного срока хранения (за это время инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроцитов, трижды отмытых изотоническим раствором натрия хлорида. Благодаря отмыванию удаляются пропердин и тромбин, лейкоциты и тромбоциты, обладающие антигенными свойствами.
При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты.
Для предупреждения развития гемосидероза, возникающего в результате гемолиза и частых трансфузий, внутримышечно вводят дефероксамин (десферол). Десферол является противоядием при интоксикациях, вызванных железом, образует с последним комплексное соединение и способствует выведению его из организма. Десферол назначают внутрь по 5—10 г и внутримышечно или внутривенно каиельно по 60—80 мг/кг в сутки. Вместо десферола можно использовать тетацин-кальций, который вводят внутривенно капельно в дозе 30—75 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на две трансфузии, производимые с промежутком 4 - 8 ч. Тетацин-кальцнй-комплексон образует плохо диссоциирующие соединения со свинцом, железом, цин-
230