Материал: Sidelnikov

ком, медью, марганцем, ванадием, хромом, ураном, иттрием, цезием. Используется главным образом при хроническом отравлении свинцом.

При болезни Минковского — Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект оказывает спленэктомия.

13.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ

13.1.АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО. ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ РОДОВАЯ ТРАВМА

Асфиксия (asphyxia, греч.— без пульса) — остро или подостро возникающее патологическое состояние, характеризующееся нарушением газообмена (гипоксия и гиперкапния) и функции органов и систем плода или новорожденного. Проблема этого состояния не решена, несмотря на появление новых способов диагностики и лечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, асфиксия встречается не менее чем у 5—8 % родившихся новорожденных. По сообщению Т. Е. Ивановской, Л. Я. Покровской (1987), причиной гибели плодов бывают асфиксии, обусловленные: острой и хронической плацентарной недостаточностью (57,8 % ) , нарушенной родовой деятельностью (9 % ) , заболеваниями матери (4,7 % ) . В 13,7 % случаев смерть новорожденных наступала вследствие внутрижелудочковых кровоизлияний, в 11 % —аспирационной пневмонии, в 5,1 % — родовой травмы, в 50 % случаев — в связи с нарушением самостоятельного акта дыхания в результате наличия пневмопатий (ателектазы, гиалиновые мембраны, отек и геморрагии в легких), в патогенезе которых важную роль играет и гипоксия. Из этих данных видно, насколько серьезной является проблема асфиксии и как влияет ее решение на показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности.

Гибель плода и новорожденного, инвалидизацию в результате перенесенной гипоксии в настоящее время следует рассматривать как предотвратимые состояния. Большинство умерших в перинатальный период — дети, рожденные от матерей с высокой степенью пренаталыюго риска. Такие женщины составляют около 1/3 от общего числа беременных. Задачей женской консультации является своевременное выявление этих беременных, для чего служит изучение социальных, медицинских и акушерских данных. Очень важно, чтобы беременные с высокой степенью риска асфиксии плода и новорожденного были выявлены на ранних этапах беременности и своевременно направлены в специализированные центры, в которых точно мо-

231

гут определить состояние здоровья плода и матери, выбрать оптимальный вариант наблюдения и лечения. Опыт работы акушеров и гинекологов подтверждает эффективность выявления беременных с высокой степенью риска и наблюдения за ними. Поэтому одним из главных направлений современного акушерства и неонатологии является предотвращение асфиксии плода и новорожденного и выбор оптимального способа родоразрешения до возникновения умеренной или тяжелой внутриутробной гипоксии.

Плод и новорожденный в перинатальный период могут пострадать от гипоксии и механического воздействия. По данным С. Л. Кейлина (I960), повреждения, возникающие у плода во время родов, можно разделить натри группы: 1) внутриутробная асфиксия без кровоизлияний во внутренние органы; 2) внутриутробная асфиксия, осложненная вторично кровоизлиянием во внутренние органы; 3) механическая родовая травма.

В настоящее время родовых травм механического происхождения регистрируется значительно меньше, так как их вероятность в большинстве случаев можно предсказать на основании обследования антенатально. Особенно часто среди умерших от асфиксии и родовой травмы встречаются переношенные и недоношенные дети. При переношенной беременности возникают дегенеративные изменения в плаценте, приводящие к нарушению диффузии кислорода и асфиксии. Кроме того, такой плод отвечает на асфиксию истинными дыхательными движениями, что и приводит к аспирации. Переношенные дети, как правило, имеют более плотные кости черепа и большую массу, что способствует возникновению механической травмы.

Поданным 3. Г. Ревуцкой и соавторов (1960), смертность от родовой травмы у недоношенных в 16 раз выше, чем у детей, родившихся в срок. Недоношенный значительно более чувствителен к асфиксии и склонен к кровоизлияниям, даже если это ребенок матери с относительно благополучным течением беременности или ее незначительными осложнениями.

Основными причинами асфиксии плода являются: 1) недостаток кислорода в крови матери (гипоксемия) в результате соматических заболеваний, инфекций и др.; 2) затруднение тока крови в сосудах пуповины или нарушение маточно-плацентар- ного кровообращения при осложнении беременности или родов; 3) заболевания плода и новорожденного (внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь, анемия и др.).

Различают 3 степени асфиксии (И. Ф. Жордания, А. П. Николаев). А. П. Николаев (1964) считает, что борьба с асфиксией будет эффективной, если будет предвидено ее наступление и распознаны ее начальные проявления. Современные методы

232

исследования (УЗИ, кардиотокография, ультрасонокардиогрп фия, исследование околоплодных вод и др.) позволяют контролировать состояние плода в динамике и своевременно поставить диагноз начинающейся асфиксии.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших асфиксию. Применяется модернизированная триада Николаева — совокупность трех мероприятий, направленных на лечение и профилактику внутриутробной гипоксии плода. Роженице делают ингаляцию кислорода (до родоразрешения или исчезновения признаков асфиксии), вводят препараты, улучшающие функции органов беременной и плода и повышающие устойчивость плода к гипоксии (глюкозу, кокарбоксилазу, АТФ, сердечные гликозиды и др.).

Асфиксия новорожденного может быть первичной (врожденной) и вторичной (возникает в первые часы жизни). Первичная асфиксия по времени возникновения может быть анте- и интранатальной. Часто она является как бы продолжением асфиксии плода или бывает обусловлена другими причинами (вакуумэкстракция, наложение щипцов, медикаментозное воздействие; акушерская помощь и др.). Частота первичной асфиксии составляет 56 %, а при мониторном наблюдении за плодом — 1—1,5 %. Причиной вторичной асфиксии могут быть пневмопатии, аспирация, пневмонии, пороки развития органов дыхания, инфекции и др.

Оценку (в баллах) состояния новорожденного проводят по шкале Апгар через 1 мин, 5 мин и 2 ч после рождения (табл. 31). Шкала была предложена Вирджинией Апгар (1952) и рекомендована научной группой ВОЗ (1965) для определения состояния здоровья новорожденных во всех странах мира.

Объективно проведенная оценка состояния здоровья новорожденного по шкале Апгар в динамике очень важна. Оценка по шкале Апгар 0 баллов соответствует клинической смерти. Большинство клиницистов выделяет 3 степени асфиксии новорожденного, каждая из которых соответствует определенной сумме набранных баллов. Легкая степень асфиксии — 6—7 баллов, среднетяжелая — 4—5 баллов, тяжелая — менее 4 баллов. Состояние здорового новорожденного соответствует 8—10 баллам.

ся рН крови. Это хорошо видно из шкалы Апгар и Залинга (табл. 32).

При определении состояния здоровья недоношенных детей важно изучение КОС, так' как шкала Апгар не позволяет получить достаточно объективные показатели для оценки

233

мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости. Исследуя КОС, необходимо, по возможности, определить газовый состав крови, лучше артериальной (в крайнем случае — артериализированной) с помощью аппарата микро-Аструп или АЗИВ-1. Таким образом, поставить диагноз асфиксии новорожденного и опре-

ние интенсивной терапии и реанимационных мероприятий требует высокой квалификации акушеров и неонатологов. Лечебные мероприятия проводят новорожденным даже при легкой степени асфиксии. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия направлены на восстановление дыхания, устранение гипоксии и гиперкапнии, нормализацию гемодинамики и сердечной деятельности, восстановление функций органов и систем и др. Чем раньше начинаются и квалифицированнее проводятся эти мероприятия, тем лучше будет прогноз для жизни и здоровья ребенка.

В родильном блоке любого родовспомогательного учреждения должно быть все необходимое для проведения первичной реанимации новорожденного: реанимационный стол с источником лучистого тепла, кувез, центральная подача кислорода, электроотсос или отсосы другого типа, термопластиковые трубки для интубации с внутренним диаметром 2,5 — 4,5 мм, полихлор-

234

виниловые зонды для аспирации содержимого из ротовой части глотки и желудка с тройником и смотровой трубкой, полихлорвиниловые зонды для катетеризации пупочной вены, ларингоскоп с детским клинком, аппараты для проведения искусственной вентиляции легких «Вита-1», «Млада», «Лада» или другие респираторы, набор масок для вентиляции через маску, аппарат «Амбу», набор стерильных шприцев с иглами; лекарственные препараты: глюкокортикоетероиды (преднизолон, гидрокортизон и др.), кокарбоксилаза, эуфиллин, атропин, аналептическая

10 % растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и др.

Все вышеперечисленное должно находиться в специальном шкафу.

В настоящее время применяют комплексное лечение детей, родившихся в асфиксии. При проведении оживления не должно быть условий, которые могут даже незначительно ухудшить состояние ребенка, и должны использоваться даже мелкие факторы, благоприятно влияющие на него. Лечить больного конкретно по схеме не всегда можно, но схематическое изложение процесса лечения позволяет врачу, оказавшему помощь больному, выбрать оптимальные варианты лечения и исключить те препараты и способы, которые могут помешать выздоровлению.

Очень важно соблюдать при оживлении правильный температурный режим, который препятствует охлаждению младенца.

235