Материал: Sidelnikov

оживления, и такое клиническое состояние может характеризоваться как коматозное. В дальнейшем фаза торможения сменяется фазой возбуждения. В это время у ребенка атония сменяется гипертензией вплоть до судорог, он находится в вынужденном положении (голова запрокинута, руки и ноги в положении разгибания). Выраженное беспокойство, гиперестезия, «мозговой» крик, фиксированный взгляд, редкое мигание, наличие нистагма (ротаторный, вертикальный). Частые судороги сопровождаются выключением дыхательных мышц и приступами апноэ. Наличие односторонних судорог указывает на очаговость симптоматики, связанной, например, с субдуральным кровоизлиянием. При сдавлении мозга гематомой судороги плохо контролируются. Сосание и глотание отсутствуют. Может наблюдаться оральный автоматизм. Большой родничок может быть выполнен, напряжен. Отмечаются изменения функций дыхательной системы (тахипноэ, дыхательная аритмия, втяжение межреберий и др.) и сердечной деятельности (тахикардия, ослабленность сердечных тонов, аритмия). На коже могут наблюдаться кровоизлияния.

Поражение ЦНС (особенно среднетяжелая и тяжелая форма) гипоксического и травматического генеза имеет четкую клиническую картину и в сочетании с данными акушерского анамнеза позволяет врачу правильно поставить диагноз. Все же не всегда легко дифференцировать легкую и среднетяжелую степень поражения или среднетяжелую и тяжелую, так как отсутствуют четкие критерии, по которым определяется тяжесть поражения. Кроме того, при проведении лечения нужны объективизация проводимой терапии, отражение достигнутых результатов.

Л е ч е н и е н о в о р о ж д е н н ы х с п о р а ж е н и е м Ц Н С начинают проводить сразу же после рождения в родильном зале и продолжают после первичных реанимационных мероприятий в палате интенсивной терапии и в отделении реанимации новорожденных (если такое имеется). Схема лечения в этот период может быть следующей:

1. Создание щадящего режима и покоя. Ребенка необходимо пеленать на месте. Поддержание оптимального температурного режима лучше всего достигается помещением в кувез. Температура 30—32 °С является оптимальной для доношенного новорожденного и позволяет избежать как переохлаждения, так и перегревания. Для недоношенного ребенка температура должна быть выше.

2. Создание приподнятого положения для головного конца "тела ребенка позволяет улучшить отток крови от головы и уменьшить отек мозга.

3. Горчичники на область груди способствуют расширению

241

сосудов кожи и перераспределению крови и являются способом профилактики и лечения пневмоний.

4. Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ) в отличие от общей гипотермии позволяет охладить только мозг. Наиболее часто охлаждение проводят через волосистую часть головы. Эффективность КШ обусловлена следующими факторами. Возникающая гипотермия уменьшает потребление кислорода тканью мозга, не влияя на его утилизацию. При гипотермии происходит восстановление кровотока за счет уменьшения объема мозга, раскрытия пространств спинномозговой жидкости и улучшения ее оттока. Восстанавливается как бы нормальное соотношение между объемом мозга и объемом черепа (т. е. исчезает «сдавление мозга»), снижается проницаемость сосудистой стенки для белков и воды, что уменьшает отек и опасность кровоизлияний, восстанавливается равновесие между образованием и выведением ионов водорода и др. КЦГ" можно проводить с помощью пузыря или грелки со льдом, подвешенных на расстоянии 1—2 см от поверхности головы, аппарата «Холод2Ф» и других приспособлений. Проведение КЦГ требует контроля температуры в прямой кишке или наружном слуховом проходе. Охлаждение головного мозга следует прекратить при снижении температуры в наружном слуховом проходе до 27--28 °С.

5.Теплая грелка к ногам вызывает расширение кровеносных сосудов и депонирование крови в нижних конечностях, что способствует перераспределению крови.

6.Проведение оксигенотерапии обусловлено наличием гипоксии и гипоксемии. Оксигенотерапию следует проводить длительно с применением концентрации кислорода 30, 40 и 50 % (достаточно увлажненным и теплым кислородом, лучше всего в кувезе).

7.Устранение отека мозга, часто определяющего тяжесть состояния больного ребенка, достигается введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию, уменьшающих ОЦК, повышающих онко- и осмотическое давление. Назначают следующие препараты: а) полиглюкин, реополиглюкин или реоглюман в дозе 8—10 мл/кг массы; б) диуретики: салуретики (фуросемид в дозе

ной плазмы (развести в объеме жидкости, в 2 раза меньшем, чем обычно) из расчета до 5—8 мл/кг.

8. Введение эуфиллина из расчета 3 мг/кг массы тела внутривенно. Он оказывает спазмолитическое действие, расширяет сосуды сердца и почек, снижает сопротивление кровеносных сосудов, дает диуретический эффект и др. Внутривенное капельное введение проводят со скоростью 2 капли на 1 кг массы тела ребенка в минуту.

242

9. Введение препаратов, улучшающих гемостаз, нормализующих гемодинамику и проницаемость сосудистой стенки, КОС и метаболизм. Применяют викасол в виде 1 % раствора по 0,3—0,5 мл внутримышечно, этамзилат внутримышечно или

1—2 мл, АТФ, глюкокортикостероиды в виде преднизолона, гидрокортизона и др. из расчета по иреднизолону — до 3 мг/кг массы. При наличии метаболического ацидоза вводят натрия гидрокарбонат (если обеспечена адекватная вентиляция). При коррекции метаболического ацидоза у недоношенных детей с отечным синдромом следует одновременно назначать и салуретики (лазикс).

10. Наличие у детей с поражением ЦНС беспокойства, повышенного мышечного тонуса, судорожного синдрома требует назначения седативных, противосудорожных и других препаратов. В настоящее время чаще всего применяют: магния сульфат (0,2 мл/кг массы—25 % раствор внутримышечно), натрия оксибутират (от 50 до 150 мг/кг массы внутримышечно или медленно! внутривенно), диазепам (0,15 мг/кг массы или 0,1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки), дроперидол (0,3— 0,5 мг/кг массы внутримышечно или медленно! внутривенно, при необходимости каждые 8 ч), аминазин (в виде 2,5 % раствора внутримышечно, 1 мг/кг массы разово, при необходимости до 2—3 раз в сутки), фенобарбитал (до 3—5 мг/кг массы тела в сутки внутрь). Иногда можно использовать барбитураты парентерально (тиопентал-натрий или гексенал). Неконтролированность судорог, выбухание большого родничка являются показаниями для люмбальной пункции с лечебной и диагностической целью. В этих случаях необходима консультация нейрохирурга, так как причиной судорог может быть эпиили субдуральная гематома, требующая хирургического лечения. Вышеперечисленные препараты оказывают не только седативный и противосудорожный эффект, но и противогипоксическое действие.

11.Детям с поражением ЦНС обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, цефалоспорины или аминогликозиды), так как они часто инфицированы грамотрицательной флорой в результате аспирации или восстановления дыхания.

12.Кормить ребенка следует в зависимости от его состояния: из соски, через зонд. При клиническом улучшении состояния ребенка можно переводить на грудное вскармливание не ранее 4—5 сут, начиная с 1—2 кормлений в сутки.

13.Консультации окулиста, невропатолога, а при необходимости и нейрохирурга.

243

14.Проведение обследования.

Вдальнейшем детей с поражением ЦНС переводят в специализированные отделения для проведения реабилитационных мероприятий.

13.2. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Синдром дыхательных расстройств — острая дыхательная недостаточность с выраженной артериальной гипоксемией, развивающаяся у детей в первые часы и дни жизни и характеризующаяся первичной недостаточностью сурфактантной системы легких с неспособностью легких к достаточному расправлению. Этот синдром чаще наблюдается у недоношенных детей, особенно из двойни, преимущественно у мальчиков.

Этиология. Основными причинами синдрома дыхательных расстройств являются: 1) пневмоиатии (неинфекционные патологические процессы в легких) — ателектаз легких, болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический синдром, синдром массивной аспирации; 2) внутриутробные инфекции — внутриутробная пневмония, сепсис; 3) внутричерепная родовая травма. Факторами, способствующими развитию синдрома дыхательных расстройств, могут быть асфиксия плода и новорожденного, морфо-функциональная незрелость, нарушение легочно-сердеч- ной адаптации, легочная гипертензия, обменные нарушения (ацидоз, гипопротеинемия, гипоферментоз, изменения электролитного обмена). Пневмопатии являются наиболее частой причиной синдрома дыхательных расстройств.

Патогенез. Механизм развития синдрома дыхательных расстройств связан с дефицитом сурфактанта (фосфолипида дипальметин-лецитина), который выстилает внутреннюю поверхность альвеол, создает поверхностно-альвеолярную пленку, препятствующую спадению альвеол и развитию ателектаза. Для нормального функционирования легких достаточное количество сурфактанта образуется к 35-й неделе беременности, но особенно интенсивный выброс его происходит в момент родов. Развитию дефицита сурфактанта способствует не только недонашивание, но и диабетическая фетопатия, охлаждение, ацидоз, рождение с помощью кесарева сечения.

Клиника. Пневмопатии наблюдаются у детей, которые родились в тяжелом состоянии, с оценкой по шкале Ангар 3—5 баллов. У них быстро развиваются признаки нарушения адаптации: адинамия, гипорефлексия, легочно-сердечная недостаточность. Через 1—4 ч появляются симптомы дыхательной недостаточности: учащение дыхания (свыше 80 в 1 мин), втяжение при вдохе межреберных промежутков и мечевидного отростка, раздувание

244

Таблица 33. Шкала Сильвермана*

* Каждый симптом в графе «Стадия I» оценивается в 1 балл, в графе «Стадия II» — в 2 балла. Суммарная оценка в 10 баллов является показателем тяжелого синдрома дыхательных расстройств, в 5 баллов — синдрома средней тяжести.

крыльев носа, затрудненный усиленный выдох. В разгар заболевания ребенок адинамичен, тонус мышц резко снижен, дыхание частое, стонущее, с шумным затрудненным выдохом, частые апноэ. При вдохе отмечаются выраженное втяжение межреберных промежутков и особенно грудины (стернальная ретракция), западение нижней челюсти, опускание подбородка и раздувание крыльев носа. Движения грудной клетки и живота во время дыхания не совпадают. Кожа цианотична, нередко отмечаются местные или генерализованные отеки, склерема, пенистые, иногда кровянистые выделения изо рта. Дыхание ослабленное; в легких выслушиваются непостоянные влажные хрипы. Тоны сердца ослаблены, систолический шум, нарушение микроциркуляции (расширенная и застойная сеть венозных коллатералей). Печень нередко увеличена.

Для оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств пользуются шкалой Сильвермана (табл. 33).

У выживших детей с 3—5-го дня состояние улучшается. Возможны осложнения, чаще всего — пневмонии.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики пневмопатий важное значение имеет рентгенологическое исследование. Сегментарные и долевые ателектазы легких характеризуются гомогенным уплотнением участков легочной ткани, рассеянные —

245