Материал: Sidelnikov

нодозно-ретикулярной сеткой. При болезни гиалиновых мембран отмечаются сетчато-зернистый легочной рисунок, общий гипопневматоз, формирование «белых легких». Отечно-геморраги- ческий синдром выявляется на рентгенограмме в виде обеднения легочного рисунка, нежного однородного без четких границ затемнения прикорневых и нижнемедиальных отделов легких. При синдроме массивной аспирации определяются сливные очаговые тени, преимущественно правосторонней локализации, возможно наличие обтурационного ателектаза.

Лечение пневмопатий должно включать следующие направления:

1. Поддержание проходимости дыхательных путей: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Для профилактики аспирации — извлечение содержимого желудка. Проводится в течение суток 2—3 раза аэрозолетерапия с ацетилсалициловой кислотой или смесью следующего состава: глицерин — 1 мл, изотонический раствор натрия хлорида — 3 мл, гепарин —

50ЕД/кг.

2.Нормализация газового состава крови. При тяжелой дыхательной недостаточности (снижение рОг крови ниже 40—

50мм рт. ст.) показана ИВЛ с помощью аппаратов «Вита», «Млада» или СДППД. Подаваемая ребенку смесь (концентрация кислорода 40 —60 %) должна быть подогрета до 28- -30 °С. Для профилактики ретролентальной и бронхолегочной фиброплазии внутримышечно вводят токоферола ацетат, по 10 мг/кг ежедневно, или аевит.

3.Обеспечение адекватных условий выхаживания: ребенка

помещают в кувез (температура 33—34 °С, влажность 90—

60%).

4.Коррекция КОС путем применения 4 % раствора натрия гидрокарбоната, кокарбоксилазы.

5.Парентеральное введение К) % раствора глюкозы, 5 % ра-

7,5 % раствора калия хлорида. Показано также введение гепарина (для профилактики ДВС-синдрома) — из расчета 10— 15 ед/кг каждые 6 ч.

6. Стимуляция синтеза сурфактанта. Показано применение иреднизолона — 2 мг/кг в сутки в сочетании с тироксином по

В настоящее время имеется несколько разновидностей сурфактанта: человеческий, бычий и искусственный. Чаще всего применяют бычий сурфактант (Survanta) и искусственный (1£хоsurf). По данным госпиталя университета Пенсильвании, эти

246

разновидности сурфактанта назначают эндотрахеально с интервалом D 12 ч в количестве 1—4 дозы в зависимости от тяжести заболевания. Эксосурф назначают на одну дозу из расчета 5 мл/кг массы тела больного, а сурвант из расчета 4 мл/кг массы тела больного.

7.Борьба с сердечно-сосудистыми расстройствами. Используются сердечные гликозиды, эуфиллин.

8.Стимуляция подкорковых структур при апериодическом дыхании, апноэ, брадикардии. Назначают этимизол, сульфокамфокаин, кофеин-бензоат натрия.

В комплексное лечение включают физиотерапию (электрофорез эуфиллина на шейный отдел позвоночника). Антибиотики (ампиокс, ампициллин) назначают детям, находящимся на ИВЛ или СДППД, либо при подозрении на наслоение инфекции.

Питание: в первые 1 ч — 1 сут парентеральное введение жидкости (см. выше), затем сцеженное молоко через зонд, из рожка. Вопрос о прикладывании к груди решается индивидуально.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний беременной, профилактике недонашивания, внутриутробной и интранатальной гипоксии, внутричерепной родовой травмы, создании оптимальных условий окружающей среды в родовспомогательных учреждениях, строгом соблюдении температурного режима, свободном пеленании новорожденных. У беременных с высоким риском перинатальной патологии положительный эффект оказывают глюкокортикоиды (преднизолон,. дексаметазон, бетаметазон), которые назначают за 3 сут до родов, сальбутамол, бромгексин.

13.3. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) является одной из актуальных проблем современного акушерства и неонатологии. В настоящее время нередко отмечаются гибель плода и смерть новорожденных вследствие гемолитической болезни, инвалидизация их в результате необратимых процессов ЦНС. По данным ВОЗ, частота ГБН составляет не менее 5 на 1000 родов, причем более 60—70 % новорожденных нуждаются в операции заменного переливания крови (O3IIK). Частота антенатальной гибели плода составляет не менее 1 на 1000. По данным отечественных авторов, гемолитическая болезнь в 5—6 % случаев является причиной антенатальной смерти и в 5—9 % случаев приводит к гибели новорожденных.

ГБН — патологическое состояние плода или новорожденного,

247

обусловленное проникновением через плацентарный барьер от матери к плоду антител, вызывающих разрушение (гемолиз) эритроцитов плода вследствие реакции антигена в эритроцитах и антител, выработанных против них.

Патогенез. В настоящее время известно более 60 антигенов эритроцитов, способных вызвать образование антител. Однако в практической работе наиболее частой причиной ГБН является несоответствие по антигенам группы резус и несовместимость по антигенам группы крови АВ(0). Крайне редко несовместимость может быть связана с другими изосерологическими системами крови: Келл — Челлано, Кидд, Лютеран, Рр, М, N, Ss и пр. Эти изосерологические системы крови имеют лишь теоретическое значение.

Особенно тяжело протекает ГБН, обусловленная несовместимостью по Rh-фактору. Кровь считается резус-положительной при наличии в эритроцитах хотя бы одного из антигенов D [Rho], C(Rh') или E(Rh"), качественно отличающихся друг от друга. Приблизительно у 15 % людей европейской расы резус-антиген в эритроцитах отсутствует (резус-отрицательные). При поступлении в организм резус-отрицательной женщины резус-антиге- на могут вырабатываться антитела против данного антигена, а при поступлении в кровь беременной с 0(1) группой крови антигенов А или В могут вырабатываться антитела против них.

Причинами поступления в организм беременной резус-анти- генов, антигенов группы крови и других могут быть:

1) происходящее во время родов частичное смещение крови матери и крови ребенка (плода) в плаценте при разрыве сосудов; 2) нарушение целостности сосудов плацентарного барьера при поздних токсикозах или интеркуррентных заболеваниях;

3)переливание крови, несовместимой по антигенам, т. е. когда чужеродный антиген попадает в организм;

4)внутримышечное введение крови, несовместимой по антиге-

нам;

5)самопроизвольные выкидыши;

6)проведение искусственных абортов или родоразрешение по медицинским показаниям.

Образовавшиеся в организме беременной антитела при проникновении в организм плода или новорожденного вызывают гемолиз его эритроцитов.

Диагностика. О возможности развития ГБН могут свидетельствовать:

1) данные акушерского анамнеза о том, что резус-отрица- тельной матери вводили резус-положительную кровь, а кровь отца резус-положительная и плод может унаследовать резуспринадлежность отца;

248

2)указания на имевшиеся выкидыши, рождение резусположительного ребенка у резус-отрицательной матери, наличие ГБН у ранее родившегося у женщины ребенка;

3)сведения о том, что беременность у резус-отрицательной женщины протекает с токсикозом, наблюдаются интеркуррентные заболевания и другие факторы, вызывающие дистрофические

исосудистые изменения в плаценте и нарушающие ее иммунозащитную функцию;

4)выявление в крови беременной титра антител к резусантигену или определение титра α-агглютининов выше 1 : 128, β-агглютининов выше 1 : 64, что может указывать на сенсибилизацию. В этих случаях необходимо определять титр антител в динамике. Вероятность заболевания плода и новорожденного увеличивается при нарастании титра антител или при «скачущем» титре антител. При неизмененном титре антител вероятность возникновения ГБН будет меньше, а если она и возникает, то будет иметь скорее всего нетяжелое течение;

5)признаки хронической гипоксии у плодов с гемолитической болезнью:

6)исследование околоплодных вод в динамике позволяет определить оптическую плотность, титр антител, содержание желчных пигментов и других показателей, а также группы крови плода, указывающих на ГБН. Важно также исследовать околоплодные воды для выявления соотношения лецитинсфингомиелин и провести пенный тест Клеменса, так как эти два показателя могут отражать сурфактантную зрелость легких плода. Околоплодные воды могут быть получены при помощи амниоцентеза — трансабдоминально или через канал шейки матки. Проводя амниоцентез, следует при помощи УЗИ определить расположение плаценты;

7)данные ультразвукового сканирования. При отечной форме заболевания толщина плаценты (в норме 3,6—4 см) может увеличиваться до 6—8 см. При отечной форме у плода отмечается увеличение размеров живота и печени, наличие асцита. Нарушается дыхательная активность плода.

Результаты вышеприведенных и некоторых других методов позволяют предположить развитие ГБН, подтвердить ее диагноз и в какой-то степени предсказать тяжесть ее развития у плода и новорожденного.

Мы подробно останавливаемся на антенатальной диагностике ГБН, так как правильное ведение и наблюдение за беременной в этот период позволяет использовать имеющиеся способы терапии, чтобы предотвратить дальнейшее нарастание титра антител, своевременно (в плановом порядке) осуществить родоразрешение и быть готовыми оказать неотложную помощь ребенку с ГБН сразу же после рождения.

249

Все приведенное выше возможно только при наличии современной аппаратуры, хорошо оснащенной лаборатории, опытных акушеров, при высоком санитарном уровне беременных, т. е. это возможно лишь в больших родовспомогательных учреждениях. Чаще же беременные, поступающие на роды, были обследованы недостаточно и наблюдались нерегулярно в женской консультации. Практически у всех беременных имеется отметка о группе крови и резус-принадлежности. Задача акушеров и неонатологов — своевременно и правильно провести постнатальную диагностику ГБН и выбрать оптимальный индивидуальный зариант лечения.

П о с т н а т а л ь н а я д и а г н о с т и к а . При рождении ребенка у резус-отрицательной матери или у матери с группой крови 0(1) врач-акушер оценивает состояние плаценты (размеры, цвет) и цвет околоплодных вод.

Вкрови пуповины определяют:

1.Группу крови ребенка. По этому показателю можно установить отсутствие конфликта (группа крови ребенка совпадает с группой крови матери) и предположить наличие конфликта — у матери группа крови 0(1), а у ребенка А(П), реже В (III). Кроме того, знание группы крови ребенка необходимо при проведении ОЗПК.

2. Резус-принадлежность крови ребенка. Резус-отрицатель- ная кровь свидетельствует об отсутствии конфликта по резусфактору, резус-положительная — подтверждает возможность этого конфликта. Данный показатель также позволяет неонатологу решить вопрос, какую кровь следует заказывать для ОЗПК.

3.Исходный уровень билирубина. В норме в пуповинной крови билирубин представлен в виде непрямой (несвязанной) фракции, содержание ее составляет не более 51 мкмоль/л, в среднем у доношенных детей без ГБН — 15—25 мкмоль/л. Увеличение количества билирубина свыше 51 мкмоль/л может свидетельствовать о ГБН и других патологических состояниях

уребенка (врожденном гепатите, нарушении коньюгационной функции печени) или у матери, например, заболевании печени.

Впервую очередь, повышение концентрации билирубина свыше 51 мкмоль/л требует исключения ГБН или ее подтверждения. Кроме того, определение почасового прироста концентрации билирубина будет проводиться начиная с этой исходной ее величины.

4.Число эритроцитов в пуповинной крови. В норме число эритроцитов в пуповинной крови составляет 6 X 10|2/л- Количество эритроцитов меньше 5,5 X 10''/л свидетельствует об анемии, которая может быть связана с внутриутробным гемолизом при ГБН (иммунологическая причина) или кровопотерей друго-

250