в) Патологоаватомическая кар-тина
При развитии гематогенного остеомие-лита наблюдается ряд последовательных из-менений. Небольшой гнойник, образовав-шийся на границе эпифизарного хряща в ме-тафизе, вызывает омертвление близлежащих костных балок и тромбоз сосудов. Эти изме-нения распространяются в направлении диафиза (эпифизарный хрящ довольно устой-чив к нагноению).
Костный мозг омертвевает и подверга-ется гнойному расплавлению, вследствие чего кортикальный слой кости лишается пита-ния изнутри.
Через систему гаверсовых каналов гной распространяется под надкостницу, отслаивая ее от кости (у детей она связана рыхло) и образуя субпериостальный гной-ник .
Благодаря этому кость лишается пи-тания и со стороны надкостницы и омерт-вевает с образованием большего или меньше-го участка остеонекроза секвестры костные . Высокое давление гноя внутри замкнутой ко-стномозговой полости ведет к обильному вса-сыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов, что обычно обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сеп-сис. Высокое давление внутри костномозгово-го канала вызывает к тому же жестокие боли.
В конце концов гной, расплавляя над-костницу, прорывается в мягкие ткани, вы-зывая развитие межмышечной флегмоны. В последующем гной может прорваться и нару-жу с образованием свища.
Прорывом гноя или оперативным дре-нирование гнойного очага заканчивается острый период, характеризующийся тяжелым гнойно-некротическим процессом, захваты-вающим все основные элементы кости и со-провождающимся тяжелой интоксикацией.
При гематогенном остеомиелите ча-ще всего поражаются метафизы длинных трубчатых костей, наиболее часто - метафи-зы, прилежащие к коленному суставу. Диафи-зарные поражения наблюдаются втрое реже метафизарных. Из плоских костей чаще всего поражаются кости таза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиника острого гематогенного остео-миелита может протекать в виде 3-х клиниче-ских форм:
1 гипертоксическая форма - протека-ет как тяжелейшее общее инфекционное забо-левание, все умирают и диагноз ставят на вскрытии.
2 острая форма - наиболее частая.
3 местно-очаговая форма.
Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы на-столько превалируют над местными.
Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудше-нием общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о забо-левании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев как уже сказано - гипертоксическая форма заболевания течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней.
Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие" усили-вающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует бо-лезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные сим-птомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке диагноза по-могают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, ло-кальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.
Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болез-ненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мы-шечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, ха-рактерные для глубокой флегмоны. В даль-нейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явле-ния могут стихнуть.
Лабораторные данные свидетельству-ют о наличии в организме очага гнойной ин-фекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и пр.).
Рентгенологические данные в пер-вые две недели заболевания отрицатель-ные. В дальнейшем появляется вначале сла-бая тень отслоенной надкостницы, начи-нающей продуцировать костное вещество (периостит). Еще позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губ-чатой кости в области метафиза. Отчетли-вое образование секвестров (отдельно ле-жащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удается об-наружить лишь через 2-4 месяца после на-чала заболевания, когда процесс уже пере-шел в хроническую форму. В этот период при наличии свищей в рентгенологической диаг-ностике полостей и секвестров помогает фис-тулография, а также томография, изотопное и ультразвуковое исследование, тепловидение, радиотермометрия .
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения острого остеомиелита
Эта чрезвычайно актуальная задача ре-шена не так уж давно, в 1925 г. До 1925 года лечили гематогенный остеомиелит, выполняя резекцию пораженной кости в виде ам-путации конечности с целью спасения жизни, и это удавалось довольно редко, больные по-гибали в 70 % случаев.
В 1925 году на 7 конгрессе в Берлине, московский хирург Краснобаев доложил о своем методе лечения острого гематогенного остеомиелита, который назвал оперативно-консервативным методом. Летальность со-ставила 22%. По сравнению с тем, к чему при-выкли хирурги, это была большая победа. До сих пор мы пользуемся принципами, разрабо-танными Краснобаевым, хотя методы лечения сейчас несколько иные.
Что за принципы Краснобаева лечения остеомиелита?
Первое - Краснобаев предлагал произ-водить в области воспалительного процесса в кости 2- 3 небольших разреза мягких тканей, проникающих обязательно до кости, т. е. рас-сечение надкостницы для того, чтобы опорож-нился гнойник, который скопился в поднадко-стнице или уже в мягких тканях.
Второе - Краснобаев рекомендовал проводить систему лечебных мероприятий на-правленных против возбудителя, уже к тому времени было ясно, что возбудителем острого гематогенного остеомиелита является стафилококк. Антибиотиков не было, сульфа-ниламидных тоже не было, Краснобаев при-менял коллоидные растворы солей серебра. Колларгол вводился внутривенно, по видимо-му, оказывал какое-то губительное действие на стафилококка.
Третье направление в лечении гемато-генного остеомиелита по разработанным принципам Краснобаева - это повышение ре-зистентности организма, лечение, направлен-ное на повышение сопротивляемости организ-ма инфекции. Прежде всего тогда уже было известно о терапии раздражающими иммуни-тет веществами. Краснобаев вводил больным нормальную лошадиную сыворотку с целью стимуляции иммунных свойств. Проводил де-токсикационную терапию путем внутривенного или подкожного введения большого количества солевых растворов или глюкозы, растворов кристаллоидов . Значит повышался объем внутритканевой жидкости, повышался объем циркулирующей крови, повышался объем продукции мочи, а с мочой уходили токсины.
Вот три принципа Краснобаева, на-правленные на 1 дренирование очага, 2 на борьбу с инфекцией, 3 на повышение рези-стентности организма. И сегодня мы следуем этим принципам, но методы иные.
При О.Г.О всегда имеется повышение внутрикостного давления, это очень важный диагностический признак. У человека только при двух заболеваниях бывает внутрикостная гипертенсия: при О.Г.О. и при остром лейкозе. Но эти два заболевания не похожи друг на друга. Поэтому, когда вы подозреваете у больного О.Г.О. и обнаружили повышенное внутрикостное давление, то сомнение отпада-ют - это безусловно острый гематогенный ос-теомиелит. А проверить это тоже довольно просто: пунктируется кость специальной иг-лой для внутрикостной пункции игла Кассир-ского и она соединяется с водяным маномет-ром. В норме водяное давление никогда не превышает 120 мм водяного столба, а при ос-теомиелите это давление достигает 200, 300, даже 500 мм водяного столба. Кроме того, при пункции кости можно получить еще гной. Ко-стная пункция весьма информативный метод диагностики, но кроме того, в современном исполнении это и очень эффективный лечеб-ный метод.
Итак лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм и мест-ном воздействии на очаг инфекции.
а) Общее лечение
Комплексная терапия при остром ос-теомиелите включает в себя следующие эле-менты.
1. Антибиотикотерапия.
С момента постановки диагноза боль-ному внутримышечно вводят полусинтетиче-ские пенициллины, линкомицин или цефалос-порины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение ан-тибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвиди-ровать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восста-навливается. Применение антибиотиков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его течение и улучшило исходы лечения.
2. Мощная дезинтоксикационная те-рапия.
Осуществляется с первых дней, прово-дится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экст-ракорпоральной детоксикации.
3. Иммунокоррекция и симптомати-ческая терапия.
б) Местное лечение
С самого начала заболевания необхо-димы покой и иммобилизация больной ко-нечности с помощью гипсовой лонгеты.
Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции приходится прибегать довольно редко.
Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием меж-мышечной флегмоны.
На ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанав-ливают дренажи для проточно-промывного дренирования.
При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким разрезом. Рассека-ют надкостницу, тщательно ревизуют подле-жащую кость, а при наличии костной полос-ти осуществляют трепанацию кости и на-лаживают постоянное проточное дрениро-вание.
В послеоперационном периоде прово-дится лечение по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного про-цесса.
Мероприятия по профилактике микробного загрязнения операционной.
Применение закиси азота в анестезиологии. Достоинства и недостатки закиси азота. Решение ситуационной задачи.
Заживление ран вторичным натяжением. Механизм развития грануляционной ткани. Современная хирургическая тактика при ранах, заживающих вторичным натяжением.
Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Патогенез. Клиника и принципы лечения.
*
Попадание воздуха, содержащего высоко вирулентную флору из палаты, коридора хирургического отделения в операционную совершенно не допустимо. Для этого используется приточный метод вентиляции. Для вентиляции операционного блока, для вентиляции операционного зала применяется только приточный метод, для того, что бы в операционной было несколько повышенное атмосферное давление, 0,2 - 0,3 атм. А paз в операционной будет повышенное давление, то воздух будет поступать в коридор хирургического отделения и в палаты, а не наоборот. Воздушный замок из-за несколько повышенного атмосферного давления в операционном зале, который не позволяет воздуху из палат поступать в операционную комнату. Это самый главный, самый важный принцип предотвращения воздушно-капельной инфекции. Нo вы мне возразите, ведь с улицы, из атмосферы тоже может поступать воздух, содержащий микробы. Конечно! Но микробы из внешней среды мало вирулентны и, потому, мало опасны для больных? Во вторых, операционные блоки, операционные залы обычно строятся на определенном отдалении от проезжей части.
В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращается объем движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха. Важным является ограничение разгово-ров. В покое за 1 час человек выделяет 10-100 тысяч микробных тел, а при разговоре - до 1 миллиона. В операци-онной не должно быть лишних людей. После операции количество микробов в 1 м3 воздуха возрастает в 2-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций уст-раиваются специальные колпаки, используется система видеотехники.
Виды уборки операционной:
Текущая (периодическое удаление из бросалок использованного перевязочного материала, белья, поме-щение резецированных органов в специальные емкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чис-тотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.).
После каждой операции (вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости - мытье пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции).
В конце рабочего дня.
В начале рабочего дня.
Генеральная - 1 раз в неделю (операционный зал или перевязочная моются с использованием антисепти-ческих растворов, обрабатываются все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении, а после уборки устанавливается на рабочее место).
Разделение "чистых" и "гнойных" больных - основной принцип асептики. Применение всех самых со-временных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперацион-ный больной будет лежать рядом с гнойным!
При наличии в больнице одного хирургического отделения на нем специально выделяются палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причем гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных.
При наличии в больнице нескольких хирургических отделений они разделяются на чистые и гнойные.
**
Динитроген оксид - "веселящий газ", бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с диэтиловым эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах, где он находится в жидком состоянии под давлением 50 атм. Динитроген оксид - инертный газ, в организме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и системами, выделяется лёгкими в неизменённом виде. Для наркоза динитроген оксид применяют только в сочетании с кислородом, в чистом виде он токсичен. Используют следующие соотношения динитроген оксида и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1; 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% динитроген оксида и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжёлой гипоксии. Под воздействием динитроген оксида больной быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробуждение наступает сразу, как только прекращается подача динитроген оксида. Недостаток динитроген оксида - её слабый наркотический эффект, даже в наивысшей концентрации (80%) она даёт поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза динитроген оксидом можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.
***
Процесс заживления раны, который происходит путем образования множества рядов грануляционной ткани называется заживлением раны вторичным натяжением. Этого не происходит, когда рана заживает после того, как края ее приведены во взаимное плотное соприкосновение с помощью шва.
заживление раны вторичным натяжением с образованием грубого рубца.
Грануляционная ткань – вид соединительной ткани, который образуется при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому закрытию раны.
Механизм развития:
При переходе из первой фазы раневого процесса во вторую образуются новые капилляры, которые под давлением крови приобретают направление из глубины на поверхность, но не находят противоположной стенки раны так как в первую фазу образовалась раневая полость. Поэтому сосуды делают изгиб и возвращаются в дно или стенку раны откуда и начали свой рост. В результате образуются петли, в области которых из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты из которых образуется соединительная ткань. Грануляционная ткань на фоне некроза появляется уже на 2-3-и сутки, а на 5е приобретает ощутимый рост.
Слои грануляционной ткани:
1. Поверхностный лейкоцитарно – некротический. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток.
2. Слой сосудистых петель. Состоит из сосудов, полибластов, могут образоваться коллагеновые волокна.
3. Слой вертикальных сосудов. Состоит из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества, из них образуются фибробласты.
4. Созревающий слой. Здесь фибробласты принимают горизонтальное положение, а между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна.
5. Слой горизонтальных фибробластов. Является непосредственным продолжением предыдущего.
6. Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.
****
ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Гематогенный остеомиелит представ-ляет собой весьма тяжелое заболевание, кото-рым, как правило, заболевают дети и подрост-ки, причем мальчики приблизительно втрое чаще девочек. Больные гематогенным остео-миелитом составляют от 3 до 10% всех паци-ентов детских хирургических отделений.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
а) Этиология
В 1880 г. Луи Пастер из гноя больной остемиелитом выделил микроб, который на-звал стафилококком. Возбудителем гемато-генного остеомиелита в подавляющем боль-шинстве случаев является золотистый стафи-лококк (60-80%), несколько реже - стрепто-кокк (5-30%), пневмококк и кишечная палочка (приблизительно 10%). Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.
б) Патогенез
Как следует из названия, гематогенно-му остеомиелиту обязательно должна предше-ствовать бактериемия. Местом внедрения воз-будителя в кровь может быть небольшой, ино-гда малозаметный гнойный очаг (ссадина, фу-рункул или гнойник в лимфоидном фолликуле при ангине), который к моменту возникновения клинически выраженного процесса в кости может быть излечен и забыт.
Гематогенный остеомиелит является заболеванием периода роста - наиболее часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет.
Возникновение гематогенного очага инфекции в кости связано с особенностями строения детской кости в зоне ее роста, выяв-ленными еще Лексером в 1894г. Эти особен-ности следующие:
o У детей метафиз на границе с актив-но функционирующим эпифизарным хрящом имеет чрезвычайно обильную сеть сосудов, отличающуюся весьма широкими капил-лярами с замедленным кровотоком.
o Сосудистая сеть метафиза не сооб-щается с сосудистой сетью эпифизарного хряща. Вследствие этого многие сосуды (ар-териолы) метафиза на границе с ростковым хрящом заканчиваются слепо. Они замкну-ты, конечны и отходят под острым углом, бла-годаря чему создаются условия для задерж-ки и фиксации в них микроорганизмов.
Позже в юношеском возрасте по мере редукции эпифизарного хряща устанавливают-ся сосудистые связи между эпифизом и мета-физом, слепо оканчивающиеся сосуды исчеза-ют, кровообращение в метафизе вообще стано-вится более скудным.
o У детей в губчатой кости имеются нежные, легко расплавляемые гноем кост-ные балки, богато снабженная сосудами и рыхло связанная с костью надкостница, что способствует возникновению и прогрессиро-ванию остеомиелитических изменений.
Попавшие в капилляры метафиза ребенка и зафиксировавшиеся там возбудители могут вызвать процесс не сразу или не вызывают его вообще.