Гнойный экссудат может быть чисто гнойным, иметь белый или желтый цвет, иметь конси-стенцию сметаны, и не иметь резко неприятного запаха. Но если флора гнилостная, то тогда этот гной будет иметь серый или коричневый, бурый, грязный цвет, он будет иметь резко неприятный запах гниющего мяса, трупный запах. Если микробы обладают гемолитическим действием на эле-менты крови, то тогда гнойный или гнилостный экссудат будет окрашен гемоглобином, будет иметь грязно-красноватый цвет, и тогда этот экссудат мы называем геморрагическим.
Таким образом, вы должны понять и запомнить, что в любой ране, неважно, асептическая эта рана или микробно контаминированная, развивается совершенно одноплановый процесс в воспалительных тканях, т.е. имеется эксудация, направленная на удаление всего лишнего, всего постороннего из раны: мертвых тканей и болезнетворных микробов. Разница заключается только в характере экссудата.
Дальше наступает период репарации - заживление, образование молодой соединительной ткани, сращение краев раны путем образования очень тонкого нежного рубца. Если в ране воз-никает процесс микробного воспаления, нагноения, боль становится очень сильной, пульси-рующей, повышается температура тела, сильная гиперемия и отёк. Иногда приходится снимать 1-2 шва и разводить края раны. В чистой ране присутствуют все элементы воспаления, только они выражены слабо и в течение 2-3 дней они полностью исчезают.
Теперь поговорим о процессе заживления. Как протекает процесс заживления в ранах? В просвет раны вырастает капилляр с одной и другой стороны, не встречаясь друг с другом эти ка-пилляры загибаются в виде петли.
На самом дне раны, где имеется ее щелевидное строение, эти капилляры встречаются друг с другом. На конце петель капилляров вырастают из неспецифических соединительно-тканных клеток - полибластов - зернышки молодой недифференцированной соединительной ткани. Эти зернышки имеют размер булавочной головки, (2 - 3 мм), имеют интенсивно красную окраску. Это и есть первичный элемент грануляционной ткани или зерно. Со всех стенок вырастают зернышки и в тех местах, где эти зерна приходят во взаимное соприкосновение снова образуются петли капилляров. И так продолжается до тех пор, пока вся рана не заполнится сливающимися между собой зернами красной молодой неспецифической зернистой соединительной ткани, которая называется грануляционная ткань. Параллельно с образованием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации, т.е. с краев этой раны эпителиальный слой кожи, или эпителий, наползает с одной и с другой сторон на грануляционную ткань до тех пор, пока вся грануляционная ткань в ране не покроется слоем плоского ороговевающего эпителия, который вскоре становится многослойным.
При асептической ране процесс воспаления завершается к 4-му дню максимум. При гной-ном воспалении раны процесс воспаления может закончиться только тогда, когда все микробы в ране будут уничтожены, когда все мертвые ткани подвергнутся процессу протеолиза. А это может продолжаться и неделю, и месяц, иногда и дольше. Признаки воспаления аналогичны таковым при асептическом воспалении те же самые боль, отек, гиперемия, нарушение функции в области конечности или другой части тела, где имеется рана, - но все эти признаки будут гораздо более сильно выражены.
Грануляционная ткань состоит из шести слоев. Самый наружный, самый зрелый слой со-стоит из 1) полигональных клеток. Далее идет слой 2) петлеобразно изогнутых капилляров, ниже - 3) слой вертикально поставленных капилляров. А далее идет слой горизонтально расположенных клеток, которые представляют собой 4) фибробласты. Следующий слой представлен более зрелыми клетоками, которые называются 5) гистиоцитами. Они тоже расположены горизонтально и между ними уже имеется довольно большое количество волоконных элементов: эластических волокон, коллагеновых волокон. 6) Самый последний слой, самый глубокий представляет собой волоконно-волокнистую структуру, состоящую преимущественно из коллагеновых и эластических волокон. Последний слой представляет собой уже зрелую соединительную ткань, которую мы называем фиброзной соединительной тканью, являющуюся основной частью рубца. Рубец есть не что иное, как зрелая волокнистая фиброзная соединительная ткань, покрытая слоями эпителия. Когда имеется большая рана, которая заживает путем заполнения ее полости грануляциями, рубец образуется большой, косметически весьма безобразный, уродующий человеческое тело.
Другое дело, когда рана заживает при плотном соприкосновении ее краев, что мы всегда видим при заживлении операционной раны. Когда образуется рубец линейной формы, тонкий, косметически удовлетворительный, то в функциональном отношении он достаточно хорош, сме-щается, растягивается и не представляет угрозы для каких-либо функциональных нарушений.
Процесс заживления раны, который происходит путем образования множества рядов гра-нуляционной ткани называется заживлением раны вторичным натяжением. Этого не происходит, когда рана заживает после того, как края ее приведены во взаимное плотное соприкосновение с помощью шва. Таким образом, есть два основных способа заживления раны: заживление раны первичным натяжением с образованием тонкого рубца и заживление раны вторичным натяже-нием с образованием грубого рубца.
Мы всегда должны стремиться к тому, чтобы раны заживали первичным натяжением. Но если в ране произошел нагноительный процесс, то сближать края раны нельзя, наоборот рана должна зиять, для того чтобы из раны происходил активный отток гноя. Когда нагноительный процесс в ране закончится и образуется тонкий слой грануляций, края раны тоже можно привести швами во взаимное соприкосновение и тогда рана тоже заживет тонким рубцом по типу первич-ного натяжения. Почему мы говорим по типу первичного натяжения? Да потому, что образуется тут не один слой грануляций, как это имеет при заживлении первичным натяжением, а три, четы-ре, может пять слоев грануляций, но не несколько сотен тысяч, как это бывает при заживлении раны вторичным натяжением.
Таким образом, если кратко подытожить все выше сказанное, мы видим, что рана эволю-ционирует следующим образом. Сначала возникает процесс воспаления, затем процесс воспале-ния сменяется процессом регенерации, процессом образования грануляций, а затем идет период формирования рубца. В клинической практике 1) первый период, период воспаления, получил название периода гидратации, потому что в периоде воспаления рана повышенно гидратирована, там очень много воды, она отечна. 2) Во второй период, когда образуются грануляции, начинается заживление, исчезает отек, уменьшается количество воды в стенках раны. Такой период называют в клинической практике периодом дегидратации. 3) И, наконец, третий период называется периодом образования рубца.
В некоторых случаях имеется патология образования рубца. В рубце, который первона-чально имеет розовый оттенок, со временем в течение нескольких недель уменьшается количество капилляров и он становится бледным, в нем уменьшается количество клеточных элементов, он становится втянутым или выпуклым. Такая патология образования рубца, когда возникают гипертрофические процессы, называется келлоидным рубцом. В здоровом организме келлоид не образуется. Келлоидный рубец знаменует собой нарушенный генетический цикл программы заживления раны. В таких случаях приходится этот процесс иссекать и зашивать рану.
****
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.
а) Туалет ожоговой поверхности
Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета ожого-вой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов, при обшир-ных поражениях, под общим обезболиванием. В состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, туалет ожоговых ран не ПРОИЗВОДИТСЯ. В этих случаях достаточно наложе-ния первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из шока.
Пострадавшие, у которых достоверно диагностирован ожог I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются; с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10% поверхности тела и не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.
Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно при незначительной площади, не пре-вышающей 5% поверхности тела, если не поражена кожа лица, конечностей или промежно-сти. Местное лечение при поверхностных и пограничных ожогах должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов
Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию не-правильно называют первичной хирургической обработкой).
Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают - он прилипает к раневой поверхности, становится своеобразной биологической повязкой.
б) Консервативное лечение
Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.
Закрытый способ
Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.
При ожогах I степени неповрежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление проис-ходит в течение 4-5 дней, смена повязки, как правило, не производится.
При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Выбор препаратов для местного лечения не оказывает существенного влияния на сроки эпителизации неинфицированных поверхностных ожогов I-II степени.
При ожогах IIIA степени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых препа-ратов (1% растворы йодопирина или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки на 3-4-й неделе после травмы появляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если пред-шествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление, то в местах, где наметилась линия де-маркации, влажный струп следует удалить. По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендо-вали себя мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, ди-оксиколь и йодопироновая мазь. Они обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса
На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.
При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некро-тических тканей.
Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдаться состоянием ран.
Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.
В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каж-дой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бес-кровная некрэктомия.
Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется нек-ролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация. Лечение заклю-чается в использовании протеолитических ферментов и химических не-кролитических веществ, способствую-щих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.
Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза. Активность ее действия 8-12 часов.
Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь. Через 48 часов после на-ложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются.
После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирур-гическое лечение - кожная пластика
Преимущества закрытого способа:
?повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения,
?уменьшается испарение воды из раны,
Недостатки закрытого способа:
? явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей, болезненность перевязок,
?трудоемкость и большой расход перевязочного материала.
Открытый способ
При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являю-щегося как бы биологической повязкой.
Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облучения.
Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор пер-манганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26-28°С). Обработку повторяют 2-3 раза в день.
В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды.
Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в кли-ническую практику специальных кроватей на воздушной подушке (Клинетроп). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и меха-нической травматизации обожженных участков.
Преимущества открытого способа:
? позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,
? создаются условия для постоянного наблюдения,
Недостатки открытого способа:
? значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,
? усложняется уход,
? необходимо специальное оснащение
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10
"Холодная" стерилизация инструментов. Стерилизация инструментов с оптической системой.
Методика определения и клиническое значение резус-принадлежности и резус-совместимости.
Осложнения при лечении переломов и их профилактика. Замедленная консолидация переломов. Псевдоартроз. Решение ситуационной задачи.
Опухоли. Классификация. Течение доброкачественных и злокачественных опухолей.
*
обработка эндоскопов - 0,5% водный или спиртовый хлоргексидина, 70% этанола, Сайдекс, 2,5% глутарового альдегида. 3-6% н2о2.
в Специальном газовом стерилизаторе ГПД-250. заполняют окисью этилена - 16ч при 18С, смесь окиси этилена и бломида метилена при 55С - 6ч.
Оптические инстр - р-р хлоргегсидина и первомура
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Газовая стерилизация
Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Минимальное отрицатель-ное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптиче-ских, особо точных и дорогостоящих инструментов.
б) Стерилизация растворами антисептиков
Стерилизация растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.
Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор, 96° этиловый спирт и 6% пере-кись водорода. Спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.
При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в пе-рекиси водорода - через 6 часов.
**
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА
В 1940 г. К. Ландштейнер и А. С. Винер обнаружили в эритроцитах человека совершенно но-вый антиген, названный ими резус-фактором (Rh). Резус-фактор присутствует в крови 85% людей, а 15% лиц этого фактора не содержат. Так он назван, по имени макаки Резус, у которой он всегда имеется.
Антигены резус относят к липопротеидам. Они являются очень активными и способны вызы-вать образование иммунных антител.
Наличие резус-антигена выявляется у человеческого плода начиная с 5-8 недели и хорошо вы-ражено у 3-4-месячного эмбриона.
СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ФАКТОРА
а) Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартным универсальным реагентом в пробирке
Может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца (из вены) непосред-ственно перед исследованием, или консервированная кровь без предварительной обработки.
На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы AB(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, наблюдать следует не менее 3 минут.
б) Экспресс метод определения Rh-фактора на плоскости
На белой пластинке. На левом краю пластинки делают надпись "сыворотка- антирезус", на правом - "контрольная сыворотка". Помещают по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) реактива антирезус и контрольной сыворотки. К обеим каплям добавляют исследуемые эритроциты. Кровь размешива-ют с реактивом сухой стеклянной палочкой.
Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации невооруженным глазом.
Для определения резус-принадлежности крови больного в условиях лаборатории применяют четыре основных метода.
а) Метод агглютинации в солевой среде,
б) Метод конглютинации с желатином
в) Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)
г) Реакция с анти-О-моноклональными антителами.
Врожденного агглютинина по отношению к резус-аглютининогену, к резус фактору, ни у кого нет. Поэтому, можно перелить резус-положительную кровь другому человеку у которого резус отрицательный? У которого нет резус-фактора? Ну один раз можно, потому что первый раз произойдет иммунизация реципиента к резус-фактору. В организме реципиента резус-отрицательного, которому перелита резус-положительная кровь, начнут образовываться антитела, но клинически это никак не проявится. А если спустя, минимум, две недели этому же реципиенту снова перелить резус-положительную кровь, тогда возникнет резус-конфликт, имеющий смер-тельное гемотрансфузионное осложнение, вследствии возникновения реакции между резус-антигеном донора и образовавшимися резус-антителами реципиента. А резус-отрицательную кровь в резус -положительную можно переливать? Можно сколько угодно. Вот так мы думали всю жизнь, а сейчас оказывается нельзя. Оказывается, что реципиент, резус-отрицательный человек ,не является в полном смысле резус-отрицательным, в его эритроцитах имеется другой антиген - HR- фактор и резус-отрицательный человек является HR- положительным. HR- антиген является во много раз по своим иммунным качествам слабее RH- антигена и поэтому при переливании резус-отрицательной крови другому человеку резус-положительному у него произойдет иммунизация к НR- антигену, поскольку иммунные способности
HR- фактора низки, то образование HR-антител наступит после 7-10 переливаний крови. Столько переливаний мало кто из живых людей переносил, поэтому практически иммунизации не происходит. Но если больному предстоит многократное переливание, то иммунизация к HR- фактору может сказаться. Вот почему современные инструкции по переливанию крови запрещают переливать резус-отрицательную кровь резус- положительному реципиенту.
***
Основными недостатками метода являются:
' Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.
o Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро).
o Обездвиживание всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозно-му стазу, флебиту.
o Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.
o Невозможность наблюдения за состоянием конечности
****