Активная хирургическая тактика предусматривает радикальную хирургическую обработку гнойного очага с первичным или первично-отсроченным швом и активным неприсасывающимся дренажем. В отдельных случаях допускается наложение раннего вторичного шва. Хирургическая обработка предусматривает не только вскрытие гнойника и некрэктомию, но и иссечение всей уплотненной на ощупь, т.е. инфильтрированной экссудатом клетчатки и поверхностных слоев мышечной ткани. Иначе говоря, в результате хирургического воздействия, гнойная рана, образовавшаяся после вскрытия гнойника, становится приближенной к контаминированной ране. Уро-вень микробной контаминации в такой ране уменьшают путам применения эффективных методов деконтаммн&цми т арсенала фпщ ческой антисептики. Для этого используют обработку раны пульсирующей струей, низкочастотным ультразвуком и вакуум ироваиием, Если хирургическая обработка выполнена полноценно* рану ушива* ют редкими широкозахватными швами с оставлением сквозного проточного неприсасывающегося трубчатого дренажа, Однако чаще обработанную рану после ее физической деконтаминации рыхло заполняют марлевыми салфетками, пропитанными высокоос" мотическими гидрофильными мазями. При благоприятном течении послеоперационного периода, на 3-5 сутки накладывают первично-отсроченный шов с оставлением сквозного дренажа. В случае сомнения, лечение гидрофильными мазями продолжают до 5 10 дня, т.е. до появления грануляций. В этих случаях накладывается ранний вторичный шов. Активная хирургическая тактика позволяет при лечении гнойников добиться заживления по типу первичного натяжения, с достаточно хорошим функциональным косметическим и анатомическим результатом. Кроме того, такая тактика значительно удешевляет лечение и сокращает его продолжительность. Активная хирургическая тактика включает проведение в послеоперационном периоде физиотерапевтического лечения ушитой раны и антибактериальной терапии.
Борьба с инфекцией заключается в применении антибиотиков, антисептической химиотерапии и иммунотерапии.
Антибиотики применяют периоперационно и в послеоперационном периоде. При лечении местного очага неспецифической хирургической инфекции в стадии инфильтрата, антибиотики вводят с момента постановки диагноза. Периоперационное введение антибиотиков преследует цель достичь их максимальной концентрации в крови и тканях в момент оперативного вмешательства. Послеоперационное применение антибиотиков для воздействия на местный очаг менее эффективно, нежели периоперационное, но весьма целесообразно при выраженной общей реакции и бактериемии. Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно, внутриартериально эндолимфатически. При наличии гнойной инфекции применяют антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов и цефалоспо-ринов. Когда имеются основания подозревать госпитальную инфекцию (нагноение операционных ран, постинъекционные абсцессы) используют цефалоспорины 1II-IV поколения. В этих случаях следует также вводить антибиотики вместе с ингибиторами беталак-тамазы, например с клавулановой кислотой (амоксиклав).
При гнилостной инфекции лечение проводят цефалоспоринами 1II-IV поколения, фторхинолонами, карбопенемами, аминогликозида-ми. При наличии неклостридиальной анаэробной инфекции добавляют метронидазол клиндамицин и ванкомицин. Наиболее эффективны для промывания гнойных ран и эмпиематозных полостей растворы хлоргекседина, йодопирона, диоксидина, гипохлорида натрия, а также перекиси водорода. При наличии трудноудаляемого гнойно-фибринозного налета, целесообразно местное применение протеоли-тических ферментов.
Иммунотерапия слагается из иммуностимуляции (иммуномоде-ляции) и иммунопротезирования. Для иммуностимуляции применяются: тималин, тактивин, миелопид, левамизол, продигиозан, поли-оксидоний. Иммунокорректоры показаны при эпизодической имму-носупрессии, вызванной травмой, тяжелой операцией, вирусной инфекцией, сочетающимися с гнойными заболеваниями.
Иммунопротезирование показано при глубоком повреждении иммуногенеза и неспецифической антимикробной резистентности любого происхождения, например при сепсисе. В таких случаях показаны свежецитратная кровь, свежезамороженная плазма, лейкоцитарная масса, а также пентоглобин, иммунофан, ронколейкин.
Общее лечение больного включает все виды детоксикации, коррекцию водно-электролитного обмена, гиповитаминоза, антиокси-датную терапию, лечение анемии, гипопротеинемии и других системных нарушений.
Аппараты для ингаляционного наркоза. Характеристика открытого, полуоткрытого, полузакрытого и закрытого способов ведения наркоза. Преимущества и недостатки.
Предоперационноя подготовка. Решение ситуационной задачи.
Травматический шок. Патогенетическое лечение шока.
Острая гнойная инфекция. Госпитальная (нозокамиальная) инфекция.
*
**
ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА АНЕСТЕЗИОЛОГА
При осмотре пациента до операции перед анестезио-логом стоят следующие задачи:
оценка общего состояния,
выявление особенностей анамнеза, связанных с ане-стезией,
оценка клинических и лабораторных данных,
определение степени риска операции и наркоза,
выбор метода анестезии,
определение характера необходимой премедикации.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты ин-тра- и послеоперационных осложнений.
Задачи:
снижение эмоционального возбуждения;
нейровегетативная стабилизация;
снижение реакций на внешние раздражители;
создание оптимальных условий для действия анесте-тиков;
профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;
o уменьшение секреции желез.
o Снотворные средства (барбитураты: этаминал на-трий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, возе-пам, тазепам).
o Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Оказы-вают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и потенци-руют действие общих анестетиков.
o Нейролептики (аминазин, дроперидол).
o Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).
o Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон).
o Холинолитические средства (атропин, метацин). Блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию же-лез.
***
Шок - это один из механизмов общей реакции организма человека на повреждение. Он со-провождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями, в основе которых лежит, прежде все-го, централизация кровообращения.
При механической травме будет травматический шок.Каждый шок, имея свои особенности, развивается по принципиально одинаковому плану - централизация кровообращения.
****
Неспецифическая хирургическая инфекция вызывается условно-патогенной микрофлорой. Эти микроорганизмы в качестве симби
онтов обитают в пищеварительной тракте человека на его кожном покрове, а также во внешней среде. Однако при нарушении целости защитного эпителия кожи и слизистых оболочек и попадании в ткани, они могут проявить свои патогенные свойства. Условно-па-тогенная микрофлора представлена грам-положительными и грам-отрицательными кокками и бациллами. Среди них встречаются как аэробы, так и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы.
Весьма сходные по клинико-морфологическим проявлениям заболевания, относящиеся к неспецифической хирургической инфекции, отличаются полиэтиологичностью. Так, абсцессы мягких тканей возникают в результате инфекции стафилококков, стрептококков, кишечной палочки. Причиной флегмон могут быть эти же возбудители, а также протей, синегнойная палочка.
Наиболее тяжело протекающие гнилостные флегмоны являются следствием инфекции грам-отрицательных аэробов (энтерококк, клебсиелла), а также неклостридиальных анаэробов (бактероиды, пептококк, пептострептококк, вейлонела, фузобактерии).
Гнойное воспаление обычно начинается остро и может закончиться выздоровлением или переходом в хроническое течение. Гнилостное воспаление также начинается остро, но перехода в хроническое течение обычно не дает.
Для детоксикации применяют инфузии растворов кристаллоидов в сочетании с форсированием диуреза. Целесообразно внутривенное введение кровезаменителей детоксикационного воздействия, адсорбирующих токсины (гемодез). Более результативны инфузии гипохлорида натрия, который путем окисления расщепляет токсические полимеры (средние молекулы) до мономеров, которые затем выводятся с мочой. При тяжелой токсемии с поражением паренхиматозных органов возникают показания для экстракорпоральных методов детоксикации. К последним относятся плазмаферез, гемо-сорбция и гемодфильтрация.
Коррекция водно-электролитного обмена показана при тяжело протекающей гнойной, особенно гнилостной, инфекции, сопровождающейся обезвоживанием, снижением объема введения растворов электролитов и глюкозы, исходя из расчета 30-40 мл на 1 кг веса в сутки. Объем инфузии уточняется контролем центрального венозного давления, гематокрита и почасового диуреза. Из всех электролитов предпочтение отдается хлористому калию. В инфузаты
Современные и перспективные способы профилактики воздушно-капельной инфекции.
Учение о группах крови. Что должен исследовать врач перед гемотрансфузией? Решение ситуационной задачи. Определение группы крови по слайдам.
Лечение переломов трубчатых костей вытяжением. Показания к применению. Определение лечебной тактики по рентгенограммам при переломах трубчатых костей.
Этиология, патогенез и клиническая картина сепсиса. Профилактика и принципы лечения сепсиса.
*
МЕТОДЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИЕЙ В ВОЗДУХЕ
Ношение масок .
Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. 3-слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные - 88%, 6-слойные - 96%. Через 3 часа 100% 3-слойиых марлевых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта они пропи-тываются антисептиком (например, хлоргексидином), высушиваются и автоклавируются.
В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные емко-сти. Оперировать в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются.
Ношение масок обязательно в операционной (причем каждый раз - новой, стерильной маски), в перевя-зочной.
Бактерицидные лампы
Специальные лампы, излучающие УФ-Лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Лампы включаются в помещении, где в это время нет персонала и пациентов. Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30 м3 воздуха, кроме того, уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях.
Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами.
Личная гигиена больных и медицинского персонала
При поступлении больные проходят через санпропускник в приемном отдалении (санобработка, переоде-вание одежды, контроль на педикулез). Постельное и нательное белье нужно менять каждые 7 дней.
Контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Раз в 3 месяца персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке.
В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имею-щих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные и палаты с абактериальной средой.
Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха. Через потолок операционной постоянно нагне-тается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы.
**
ГРУППА КРОВИ - это сочетание нормальных иммунологических и генетических призна-ков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.
Группы крови передаются по наследству, формируются на 3-4 месяце внутриутробного разви-тия и остаются неизменными в течение всей жизни. Считается, что у человека группа крови включает несколько десятков антигенов в различных сочетаниях. Этих сочетаний - групп крови - реально может быть несколько миллиардов. Практически они одинаковы лишь у однояйцевых близнецов, имеющих один и тот же генотип.
В практической медицине термин "группа крови", как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВО и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.
ГРУППОВЫЕ АНТИТЕЛА
Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т. д.). Групповые антитела крови - не такое постоянное свойство организма человека, как антигены. Лишь в групповой системе АВО антитела являются нормальным врож-денным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и b) постоянно присутствуют в плазме крови человека.