Основными этапами умирания организма являются последовательно сменяющие друг друга следующие терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.
Предагональное состояние - этап умирания организма, характеризующийся резким снижением артериального дав-ления, сначала тахикардией и тахипное, затем брадикардией и брадипное, прогрессирующим угнетением сознания, элек-трической активности мозга и рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предаго-нальным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.
Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению артериального давления и усилению дыхания.
Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций - клинической смертью.
Клиническая смерть - обратимый этап умирания, своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже. не может быть названо жизнью. Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний - отсутствие кровообращения и дыхания.
Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжи-тельность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возмож-ным полноценное оживление организма. На длительность клинической смерти влияют:
o характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по вре-мени она может быть),
o температура окружающей среды.
Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.
Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).
Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разло-жение.
Трупные пятна - это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ни-жерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности.
Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 суток.
Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды.
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться - по совокупности следующих симптомов:
o отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях),
o отсутствие самостоятельного дыхания,
o максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,
o отсутствие роговичного рефлекса,
o наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.
Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны:
" Потеря сознания;
" Отсутствие пульса;
" Остановка дыхания или дыхание агонального типа;
" Отсутствие тонов сердца;
" Расширение зрачков;
" Изменение цвета кожных покровов.
Следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков.
Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е годы П.Сафар:
А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
Б. Искусственная вентиляция легких.
В. непрямой массаж сердца.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей проводяся следующие мероприятия:
" Больной укладывается горизонтально на жесткую поверхность;
" При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок);
" Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей является так называемый тройной прием П.Сафара: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Следует избегать разгибания головы, если есть травма шейного отдела позвоночника;
" После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу "рот в рот".
ИВЛ осуществляется по типу "изо рта в нос".
Реаниматор делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом паль-цами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.
Общие правила ИВЛ:
" Объем вдувания должен быть около 1 литра, частота примерно 12 раз в минуту.
" Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4% углекислого газа, чего вполне достаточно.
" Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность.
" Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, носовой платок.
" Главный критерий эффективности ИВЛ - расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пас-сивном выдохе. Вздутие эпигастральной области.
" Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматолога, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа Амбу. Непрямой массаж сердца должен проводится параллельно с ИВЛ.
" Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
" Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению ее к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно способствует восстановлению кровотока.
Непрямой массаж сердца обычно эффективен, если начат в ранние сроки прекращения сердечной деятельности.
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают достаточно редко.
Показаниями к этому могут явиться:
" Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных операциях.
" Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.
" Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
" Неэффективность закрытого массажа в течении нескольких минут.
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:
" Сужение зрачков.
" Появление передаточной пульсации на сонных артериях.
" Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков эффективности дыхания и кровообращения, после чего реанимация может быть прекращена через 30 минут.
Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца - обязательный и главный компонент всех реани-мационных мероприятий.
****
Кожный панариций
При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря (рис 124), содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, регаонарным лимфаденитом и лимфангиитом, что объясняется наличием вирулентной инфекции.
Подкожный панариций
Подкожный панариций относится к наиболее распространённым вилам гнойного воспаления кисти (см. рис. 124). В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачу. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дёргающей, пульсирующей. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного покоя и сна.
При исследовании пальца обращают на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной около воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.
Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распростра-
Хмруринаскпн ппфснпия (гнойиО'ВОСГШЛиталмдае тб&яешжф & 511
тшш отёки на периферию. Натяжение УТИХ перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. 11 од кожный панариций характеризуется тенденцией к распространению гноя и глубину
Паронихия
П&роннхии воспаление околожнтевого валика, сопровождающееся его боле шенной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. При осмотре определяется нависайие поражённого околонопгевого валика над ногтевой пластинкой (рис 125 а, см, ни. вкл.). Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна. Из-за нарастающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют трудоспособность.
В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку* отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя.
Подногтевой панариций
Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или отдельном участке. При пальпации отмечают зыбление ногтевой пластинки, фиксация её к ложу утрачивается, остаётся прочным лишь прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или в небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.
Отёк и гиперемия кожи при подиогтевом панариции невыражены. Основным симптомом нвляетои пульсирующая распирающая боль в области ногтевой фаланги, Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ноггевой пластинки.
Терминальная (поверхностная) анестезия. Внутрикостная анестезия. Показания. Техника выполнения. Осложнения.
Клиническое значение правила Оттенберга. Решение ситуационной задачи.
Синдром длительного сдавления. Патогенез. Клиника. Лечение.
Основные принципы лечения острой гнойной инфекции.
*
Анестезия смазыванием (орошением): применяется в отоларингологии, офтальмологии, урологии, при проведении бронхоэзофагоскопий. Используются концентрированные растворы анестетиков (кокаин, дикаин, совкаин).
Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. Используют редко. Анестезирующее вещество, введённое внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диф-фундирует в ткани (рис. 18). Применяют внутрикостную анестезию при
операциях на конечностях. Конечной* изолируют от общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, при операциях на бедре - на верхнюю его треть.
Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина, а затем этой же иглой анестезируют гаубжележанше ткани и надкостницу Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре ~ 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 ш 0,25% раствора прокаина. После снятия жгута может ошечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, артериальная гилотензия, тошнота, рвота).
Чтобы предупредить токсическое действие прокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают
**
ПРАВИЛО ОТТЕНБЕРГА
Согласно которому агглютинируются только эритроциты переливаемой донорской крови; так как агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента.
В соответствии с правилом Оттенберга возможно переливание не только одногруппной крови.
Эритроциты группы 0(1) не содержат никаких агглютиногенов и не дают агглютинации ни с какими сыворотками. Следовательно, кровь этой группы можно переливать лицам всех остальных групп.
В сыворотке крови группы AB(IV) нет никаких агглютининов, поэтому перелитые эритроци-ты других групп никогда не будут агглютинироваться и, соответственно, лицам с четвертой груп-пой крови можно переливать кровь от людей всех групп.
Правило Оттенберга применимо лишь при переливании до 0,5 литра донорской крови (!).
При массивной кровопотере, агглютинины плазмы вливаемой крови не получают до-статочной степени разведения плазмой реципиента и, следовательно, могут агглютинировать эритроциты больного
***
СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ или краш-синдромом (crash - авария, крушение) называется своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 часов) сдавлением мягких тканей.
Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации воздействия механического фактора - извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов - возникает травматический токсикоз вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.
До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить, в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром и поэтому состояние пострадавших остается часто удовлетворительным ("период мнимого благополучия"). Клинические проявления возникают после извлечения из-под обломков.
В клиническом течении выделяют три периода:
o нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-3 суток),
o острая почечная недостаточность (3-14 сутки),
o реконвалесценция.
При выводе больного из состояния шока на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цвета, количество ее резко снижается, увеличивается концентрация в плазме крове креатинина и мочевины.
При благоприятном течении заболевания после отторжения (удаления) некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшихся тканей, а также нормализации функции почек наступает выздоровление.
Сразу после освобождения конечности от сдавления на нее накладывают эластический бинт и транспортную шину для замедления поступления в кровоток токсических продуктов, проводят противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих растворов).
Назначают мощную дезинтоксикационную терапию. Местно производят обработку ран, первичную не-крэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток - пузыри со льдом укладывают на всю конечность.
При наступлении второго периода - периода почечной недостаточности, важным является полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использование экстракорпорального очищения крови (гемодиализ).
*****
Принципы лечения неспецифической хирургической инфекции
Лечение неспецифической хирургической инфекции слагается из 3-х стратегических направлений: ликвидации местного воспалительного очага, борьбы с инфекцией, общего лечения больного.
Местное лечение в стадии инфильтрата проводят консервативно. Поскольку стадия инфильтрата мягких тканей продолжается не более 4-х суток, консервативное лечение должно уложиться в эти сроки. Местное лечение заключается в применении физиотерапевтических рассасывающих процедур и различных новокаиновых блокад: коротких, футлярных, паранефральных. Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получили токи УВЧ переменное магнитное поле, диатермия и электрофорез протеолитических ферментов (хемотрипсина). Антибактериальное лечение сводится к применению антибиотиков и антисептических препаратов.
При наличии абсцесса или флегмоны на первый план выступает хирургическая обработка местного очага. Классическая операция предполагает, прежде всего, вскрытие очага нагноения. Это вмешательство выполняют под наркозом или местной анестезией. По общим правилам хирургической техники путем разреза опорожняют гной и полость гнойника обследуют пальцем. Дополнительными разрезами образуют контрапертуры, вскрывая карманы и затеки. Выполняют некрэктомию, иссекая из полости гнойника всю мертвую, гнойнорасплавленную ткань. Образовавшуюся резаную, жизнеспособную, но инфицированную рану промывают антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин). Затем рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором хлористого натрия или пропитанными гидрофильными мазями на основе полиэтиленглико-ля (левосин, левомеколь, мафенид-ацетат).
Если вскрытие флегмоны выполнено несколькими разрезами (контрапертурами), выполнить полноценную некрэктомию бывает затруднительно. Тогда вводят трубчатые дренажи, через которые промывают полость гнойника антисептическими растворами. Через эти же дренажи оттекает гной. Лечение повязками, обладающими осмотическим эффектом, или орошением через трубчатые дренажи, проводят до очищения раны от остатков некроза, гнойно-фибринозного налета и уменьшения отека. Для этого требуется от 3 суток до нескольких недель. После уменьшения проявлений острого воспаления и появления грануляционной ткани, что знаменует окончание периода гидратации, меняют способ лечения. Последующие местные лечебные мероприятия должны способствовать заживлению раны. Для этого применяют марлевые салфетки, пропитанные мазями на жировой основе, обладающие антисептическим и бальзамическим эффектом. Используют мазь Вишневского, фурацили-новую, диоксидиновую, синтомициновую эмульсии, стерильное вазелиновое или касторовое масло и др. После заполнения полости раны грануляционной тканью целесообразно наложить сближающий вторичный шов. Классический способ лечения требует много времени и значительных материальных затрат. Кроме того, простое вскрытие гнойника, при наличии гнилостной госпитальной инфекции далеко не всегда способно обеспечить выздоровление. В связи с этим, последние годы получила распространение более активная и радикальная тактика лечения гнойников и гнойных ран.