На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без частиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на тарелке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.
Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.
Наложение повязки - после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование уклады-вают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:
o конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении,
o повязка обязательно захватывает один сустав выше и один - ниже перелома,
o бинт не перекручивают, а подрезают,
o дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.
Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома - в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.
К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возможность ам-булаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных ослож-нений.
Основными недостатками метода являются:
' Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.
o Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро).
o Обездвиживание всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозно-му стазу, флебиту.
o Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.
o Невозможность наблюдения за состоянием конечности.
****
АРТРИТЫ Причиной возникновения воспаления сустава - гнойного артрита - яв-ляется попадание в полость сустава различ-ных гноеродных микробов одним из следую-щих путей: 1) при различных повреждениях сустава, связанных с повреждением его кап-сулы; 2) из соседнего с суставом гнойного очага, например при остеомиелите, проте-кающем в эпифизарном отделе кости; 3) ге-матогенным или лимфогенным путем, что возможно при некоторых инфекционных за-болеваниях (сепсис, гонорея, тиф).
В зависимости от степени поражения сустава гнойным процессом и его клиниче-ского течения необходимо различать сле-дующие основные формы гнойных артритов: 1)гнойный синовит - в воспалительный про-цесс вовлечена лишь синовиальная оболочка сустава; 2) капсулярная флегмона, или флег-мона суставной сумки, при которой гнойный процесс поражает всю суставную капсулу, ее связочный аппарат; 3) гнойный остеоартрит, когда в воспалительный процесс вовлекаются не только мягкие ткани суста-вов, но и суставные концы костей; 4) воз-можны такие тяжелые случаи гнойных артритов, когда в воспалительном процессе участвуют не только все элементы самого сустава, но и окружающие мягкие ткани - так называемый панартрит.
Часто начинается внезапными, но сильными болями в пораженном суставе, на-рушением его функции (движений), ознобом, повышением температуры (до39-40 0С)
Принципы и техника дренирования ран, суставов, грудной и брюшной полостей. Вакуумный дренаж. “Подводный дренаж” по Бюлау.
Первая помощь при переломах. Транспортная иммобилизация. Решение ситуационной задачи.
Гнойная и гнилостная хирургическая инфекция. Определение понятия. Классификация.
Клинические группы онкологических больных и их характеристика.
*
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинномозговая анестезия предложена А.Биром в 1899 г. Раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала, где он воздейст-вует на корешки спинного мозга.Ниже диафрагмы. Применяют 1,5 - 2,0 мл 5% раствора новокаина и 0,3 - 1,0 мл 1% раствора совкаина, 2%-лидокаин, 0,5% - бипивакаин,
Угол ее горизонтальной плоскости должен соответ-ствовать наклону остистых отростков(5-10).Люмбализ 2-3/3-4. меж/надостистые и желтая связки, тв мозг об - сопративление Малейшее откло-нение иглы приводит к тому, что она упирается в кость. Подавляющее большинство хирургов отказались от про-ведения спинномозговой анестезии выше уровня XII грудного позвонка.
Течение спинномозговой анестезии имеет 3 стадии:
1. Стадия I. Больной ощущает теплоту ("жар") в ногах с последовательным выпадением различных видов чувствительности: сначала болевая, затем температурная и тактильная. Вначале исчезает чувствительность в области промежности, затем нижних конечностей и вышележащих отделов до уровня инъекции. Параллельно с исчезновением чувствительности в таком же порядке исчезают кожные и сухожильные рефлексы. Может снижаться давление и учащаться пульс.
2. Стадия II - полная анестезия и расслабление мышц. Наступает через 10 минут, продолжается от 45 минут до 1 ч. 20 минут при введении новокаина, до 2,5 - 3 ч. при введении совкаина.
3. Стадия III. Характеризуется восстановлением движений, чувствительности и рефлексов. Длится 20 - 30 минут.
Абсолютные противопоказания: тяжелый шок, низ-кое артериальное давление, гнойники кожи в области пункции, поражения центральной нервной системы, деформации позвоночника.
Относительные противопоказания: кахексия, ожи-рение, детский возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике.
Осложнения техники выполнения: поломка иглы, ранение венозного сплетения, ранение спинного мозга.
Ранние осложнения:
1. Резкое снижение артериального давления.
2. Рвота нервно-рефлекторного характера.
Поздние осложнения:
1. Гнойный менингит.
2. Двигательные параличи.
3. Менингизм: сильные головные боли, тошнота, рвота.
4. Головные боли.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Метод предложен Ф.Паже (1920 г.) и А.Дольотти (1925 г.). Заключается во введении анестетика в эпиду-ральное пространство позвоночного канала, где проис-ходит воздействие на на корешки спинного мозга. Для эпидуральной анестезии используют раствор дикаина. Эпидуральное пространство представляет собой узкую щель между надкостницей позвонков (наружный лис-ток) и твердой оболочкой спинного мозга (внутренний листок). Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчат-кой, замкнута, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, не сообщается ни с подпау-тинным пространством, ни с цистернами головного мозга. Введенный в эпидуральное пространство анестезирующий раствор распространяется вниз и вверх, за пределы его через межпозвоночные отверстия по ходу нерва на боковую поверхность позвоночника, где анестезирует также соединительные ветви и узлы пограничного столба. Шприц для контроля предварительно наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьками воздуха и иглу осторожно продвигают вглубь. Пока конец иглы проходит между волокнами межостистой и и желтой связок, ввести раствор, находящийся в шприце не удается ввести даже при некотором усилии. Попадание иглы в эпидуральное пространство сопровождается ощущением, что игла провалилась.
Следует помнить, что изотонический раствор хло-рида натрия так же легко можно ввести, если игла про-никла в подпаутинное пространство, но при этом после разъединения шприца и иглы будет вытекать спинно-мозговая жидкость. После введения первой порции ане-стетика - 5 мл дикаина, - надо выждать 5 минут. Если по истечении этого времени сохраняется чувствительность нижних конечностей, поясницы и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, можно ввести следующие 5 мл дикаина. Через 30 - 40 минут после введения первой порции дикаина наступает полная анестезия, которая длится 3 - 5 часов. При недостаточно глубоком обезболивании можно дополнить анестезию наркозом (15 --25 мл эфира), внутривенным введением 5 - 10 мл 10% раствора гексенала или местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина.
При неправильном выполнении пункции возможны одновременный прокол твердой мозговой оболочки и введение раствора в подпаутинное пространство. Если первая порция дикаина (5 мл) введена не в эпидураль-ное, а в подпаутинное пространство, на что указывает быстрое (в течение первых 5 минут) наступление ане-стезии нижних конечностей, значит достигнута спин-номозговая анестезия, которую можно использовать для выполнения операции.
Осложнения редко, тошнота, рвота,припадки, в 5% ан не наступает в связи с перемычками в перидуральном пространстве.
**
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. Включает в себя выполнение следующих мероприятий:
o остановка кровотечения,
o профилактика шока,
o транспортная иммобилизация,
o наложение асептической повязки.
Назначение транспортной иммобилизации:
o предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,
o уменьшение болевого синдрома,
o создание возможности для транспортировки пострадавшего.
Принципы транспортной иммобилизации
o обеспечение неподвижности всей конечности,
o быстрота и простота выполнения.
принцип Беллера - Каплана
Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.
Способы транспортной иммобилизации:
Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
Иммобилизация с помощью подручных средств.
Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин - наилучший способ транспортной иммобилизации.
Наложение асептической повязки
Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал.
Иммобилизация - обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки, при хирургическом лечении - с помощью различных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих костные отломки, при скелетном вытяжении - путем воздействия постоянной тяги за периферический отломок, при внеочаговом компрессионном остеосинтезе - с помощью специальных аппаратов. Длительность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и особенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией.
***
Определение понятия. Классификация
Хирургическая инфекция - патологический процесс взаимодействия условно-патогенных или патогенных микробов с тканями, системой неспецифической резистентности и иммунной защиты человека, в результате чего возникает ряд заболеваний, подлежащих хирургическому лечению. Такие заболевания составляют более 1/3 всей хирургической патологии. К ним относятся: 1) воспалительно-деструктивные болезни; 2) гнойные послеоперационные осложнения; 3) гнойные осложнения открытой или закрытой травмы.
Последние десятилетия отмечается рост заболеваемости хирургической инфекцией. Это находит объяснения в изменении микробного пейзажа, вызванного малоконтролируемым применением антибиотиков. Кроме того, в результате изменения экологии, у значительной части населения возникли отклонения реактивности и резистентности.
Классификация хирургической инфекции
1) Неспецифическая хирургическая инфекция:
а) острая гнойная и гнилостная инфекция
б) хроническая гнойная инфекция.
2) Специфическая хирургическая инфекция:
а) острая специфическая инфекция (столбняк, анаэробная ган-
грена)
б) хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз).
****
1-предрак(факультативный и облигатный)
2-начальные стадии
3А-нет метастазов
3Б-есть метастазы
4-запущено.
Асептика. Родь Земмельвейса, Субботина и Бергмана в развитии асептики. Источники гнойной инфекции и пути ее распространения в хирургическом отделении. Решение ситуационной задачи.
Виды смещения костных отломков при переломе. Интерпретация рентгенограммы.
Терминальные состояния и клиническая смерть. Методы реанимации при клинической смерти.
Поверхностный панариций. Клиника и лечение.
*
АСЕПТИКА - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической рабо-ты путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов. Разработка асептического метода связана прежде всего с име-нами двух ученых: Э.Бергмана и его ученика К.Шиммельбуша. Следует назвать имя Субботина, тогда еще молодого Иркутского хирурга, Субботин приме-нил метод Коха для того, чтобы стерилизовать операционное белье, операционные инструменты, шов-ный материал, причем подвергал все это кипячению при 100 0 С. Но Субботина сейчас мало кто знает, потому что он не опубликовал результаты своих трудов, а только доложил на Иркутском обществе вра-чей. А год спустя, в 1892 году венский профессор
Бергман и его сотрудник Шиммельбуш на Междуна-родном конгрессе хирургов доложили о разработанной ими методике асептики. Здесь же был официаль-но принят основной постулат асептики: "Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно".
Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали ис-пользоваться для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким об-разом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисцип-лин хирургия просто немыслима.
Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин по-слеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врача-ми при вагинальном исследовании трупного яда .
Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал" привели к тому, что акушер был помещен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.
ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Экзогенной называется инфекция, которая попадает в рану из внешней среды.
В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным(швы, имплантанты, при выполнении опраций).
ЭНДОГЕННЫЙ - Контактный, гемато/лимфогенный.
**
5. В зависимости от наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со смещением.
Первичное и вторичное смещение(мышцы)
Смещение костных отломков может быть:
o по ширине,
o по длине,
o под углом,
o ротационное.
***
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ.