Показания к эндотрахеальному наркозу. Техника интубации трахеи.
Клиническая картина при переломах длинных трубчатых костей. Причины смещения костных отломков. Решение ситуационной задачи.
Фурункул лица. Клиническое течение. Осложнения. Особенности лечения.
Принципы ранней диагностики злокачественных опухолей. Пути метастазирования рака и саркомы.
*
Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них.
Преимущества интубационного наркоза перед ма-сочным:
1. возможность регулировать газообмен благодаря вы-ключению естественного дыхания мышечными ре-лаксантами,
2. более точная дозировка.
Интубационные трубки изготавливают из резины, синтетической пластмассы. Трубка должна иметь та-кую длину, чтобы после введения в трахею конец ее на 2 см не достигал бифуркации. Необходимую длину трубки для каждого больного определяют, измерив рас-стояние:
- от мочки уха по верхней губе до мочки другого уха,
- или от верхних резцов по наружной поверхно-сти лица и шеи до второго реберного хряща.
Для взрослого человека длина трубки должна быть не менее 26 см.
Т е х н и к а интубационного наркоза:
Ларингоскоп-прямой/изогнутый. Оротрахеаль-ная. Поднимают надгортанник, видна вход в гортань и голосовая щель, проводят через нее трубку, извлекают ларингоскоп и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ-проверка вентиляции фонендоскопом.
Раздувание манжеты - герметичность. Фиксация.
**
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три:
o Характерная деформация.
o Патологическая подвижность.
o Костная крепитация.
В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.
Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется сле-дующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают уме-ренным, не причиняющим боль, качательным движениям.
Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.
б) Относительные симптомы перелома
Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Болевой синдром, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движе-нии. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или бо-лезненности при нагрузке по оси.
В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать доволь-но больших размеров (до 500-750 мл).
Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, воз-можно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на ко-нечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом "прилипшей пятки" при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически ус-тановить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков.
Рентгеновская диагностика. Рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома.
Первичное и вторичное смещение костных отломков
***
ФУРУНКУЛ - очень часто встречаю-щееся заболевание. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фол-ликула, в результате попадания через повре-ждённые и неповреждённые кожные покровы гноеродных микробов, преимущественно стафилококка. В результате расчесывания, в результате нечистоплотности, когда в кожную пору, из которой растёт волос, попадают микробы и поражают волосяной фолликул. В начале происходит инфильтративное воспаление волосяного фолликула, потом процесс переходит на сальную железу, и дело завер-шается абсцедированием, т.е. фурункул пре-вращается в абсцесс.
Клинически сперва появляется покалы-вание, зуд, затем на второй день появляется пустула, т.е. точечная отслойка эпидермиса со скопившимся там гноем. Жёлтенькая то-чечка на небольшом уплотнённом возвыше-нии. Затем это уплотнение увеличивается, приобретает конусовидную форму, появляет-ся гиперемия кожи, отёк подкожной клетчат-ки и кожи вокруг инфильтративного фокуса, представляющего из себя развивающийся фурункул. На 7 иногда на 10 день возникают признаки абсцедирования фурункула. Повы-шается температура, пальпаторно инфильтрат размягчается. На 10 - 12 день происходит от-торжение гнойно-расплавленного комплекса, состоящего из волосяного фолликула и саль-ной железы.
В тех случаях, когда возникает затрудне-ние самостоятельного опорожнения фурун-кула, при абсцедировании производится вскрытие его под местным обезболиванием.
Если своевременно начать лечение, то процесс развития фурункула можно аборти-ровать, т.е. добиться рассасывания инфильт-рата в самом начале заболевания. При появ-лении первой пустулки, если её несколько раз в день смазать настойкой йода может про-изойти рассасывание. Если уже образовался ощутимый пальпаторно инфильтрат (на 2-3 день), то, произведя короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, можно добиться рассасывания этого инфильтрата.
Фурункулы, расположенные в любой части тела, как правило, протекают легко, исключение составляют фурункулы при сахарном диабете, когда множественные фурункулы могут вызвать очень тяжелые осложнения, вплоть до септического состояния. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения.
Выше угла рта венозная кровь по мно-жеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем углу глаза, соединяется с веной офтальмика. Вена офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает тогда, когда больной начинает заниматься самолечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или подкожная вена. А венозная сеть на лице чрезвычайно густая, возникает перифлебит, т.е. воспаление околовенозной ткани, потом возникает флебит - воспаление самой стенки вены, потом возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбоф-лебит поражает какой-то сегмент венозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного сину-са, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалением твердой мозговой оболочки, что уже чрева-то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзоф-тальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне высокой температуры, тяжелого общего состояния.
Фурункулы лица, особенно фурункулы расположенные выше угла рта, требуют во всех случаях госпитализации и очень ин-тенсивного лечения. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно применять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пе-нициллин, полусинтетический пеницил-лин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин.
Обязательным является физиотерапевти-ческое лечение. Воздействуют током ультра-высокой частоты (УВЧ), который создает ак-тивную гиперемию и способствует рассасы-ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО).
****
Подготовка рук хирурга к операции.
Показания к переливанию фракций крови и кровезамещающих жидкостей.
Виды заживления ран. Первичная хирургическая обработка ран. Интерпретация этапов хирургической обработки раны по слайдам. Решение ситуационной задачи.
Столбняк. Классификация. Картина. Профилактика. Лечение.
*
ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА
Очень важная процедура. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжири-вание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).
Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразую-щие антисептики или антисептики с элементом дубления).
Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип "не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов".
Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).
Используемые для последующей обработки химические антисептики должны иметь следующие свойства:
o обладать сильным антисептическим действием,
o быть безвредными для кожи хирурга,
o быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах). Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда(…96% спирт 5мин, смазывание 10% йодной настойкой.), Фюрбринге-ра(10мин щеткой и мылом, осушают,3-5мин 70%спиртом, 3-5мин р-р сулемы 1:200) и другие имеют лишь истори-ческий интерес и в настоящее время не применяются.
Основными современными средствами обработки рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегми-цид), церигель, АХД, евросепт и пр.
Спасокукоцкого - Кочергина
Мех очистка 0,5% аммика, в 2х тазах в теч 3мин, 96%спирт, дважды по 2,5мин, ногтевые ложа и складки пальцев 5% йода.
Обработка рук первомуром
Первомур (предложен в 1967 г. Ф. Ю. Рачинским, В. Т. Овсипяном) представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызы-вающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4% раствор, приготовленный - 81мл 85% МУР к-ты и 171мл 33% р-ра н2о2 - в стекло и холодильник на 2 часа, встряхивать-это 10л рабочего р-ра годен в теч дня..
Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются сте-рильной салфеткой.
Преимущества метода: быстрота.
Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином
Используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина: 500мл 70% спирта + 12,5мл 20% хлоргексидина., что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления.
Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 минут. Отно-сительным недостатком метода является его длительность.
Обработка дегмином и дегмицидом
Эти антисептики относятся к группе поверхностноактивных веществ (детергентов).
Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 минут, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.
Обработка церигелем
Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.
Методика:3-4мл в течение 2-3 минут церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образу-ется пленка.
Обработка АХД. АХД-специаль.евросептом
Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.
Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются.
Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распро-страненным.
Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции, свя-занные с контактом с кровью больного, хирурги выполняют только в стерильных перчатках!
**
В зависимости от того какое повреждение
***
Таким образом, есть два основных способа заживления раны: заживление раны первичным натяжением с образованием тонкого рубца и заживление раны вторичным натяжением с образованием грубого рубца.
Заживление ран под струпом - при небольших повреждениях, покрытие дефекта коркой - струп из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированной ткани.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРА-БОТКА РАНЫ - это первая хирургическая опе-рация, выполняемая с соблюдением асептических условий, при обезболивании.
Этапы:
o Рассечение раны.
o Ревизия раневого канала.
o Иссечение краев, стенок и дна раны.
o Гемостаз.
o Восстановление целостности поврежденных органов и структур
o Наложение швов на рану с оставлением дре-нажей (по показаниям).
Благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что созда-ет возможность ее быстрого заживления первич-ным натяжением.
Возможны следующие варианты завершения этой операции.
1. Послойное ушивание раны наглухо
2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)
3. Рану не зашивают
При высоком риске инфекционных осложне-ний:
" поздняя ПХО,
" обильное загрязнение раны землей,
" массивное повреждение тканей (размоз-женная, ушибленная рана),
" сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
" локализация на стопе или голени,
" пожилой возраст пациента.
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблаго-приятных факторов является совершенно неоправ-данным риском и явной тактической ошибкой хи-рурга!
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО:
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 ча-сов после нанесения раны. В этот период развива-ются явления воспаления, появляется отек, экссу-дат.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покро-ется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.
Противопоказания
Существует всего два противопоказания к вы-полнению ПХО раны:
1. Признаки развития в ране гнойного про-цесса.
2. Критическое состояние пациента (терми-нальное состояние, шок III степени).
ВИДЫ ШВОВ
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают до начала раз-вития грануляций, при этом рана заживает первич-ным натяжением.
Первично-отсроченные швы также наклады-вают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется опреде-ленный риск развития инфекции.
Рану после операции (ПХО) не зашивают, кон-тролируют воспалительный процесс и при его сти-хании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.